Перелом верхней челюсти по лефор 2 лечение. Краниофациальная травма. Переломы верхней челюсти. Оказание помощи пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Перелом верхней челюсти проходит обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Их принято называть линиями Ле Фора (Le Fort, 1901).

• Ле Фор I - нижняя линия, имеет направление от основания грушевидной апертуры горизонтально и назад к крыловидному отростку клиновидной кости. Этот вид перелома впервые описан Гереном, о нем упоминает в своей работе и Ле Фор, поэтому перелом по нижней линии нужно называть переломом Герена-Ле Фора.
• Ле Фор II - средняя линия, проходит в поперечном направлении через носовые кости, дно глазницы, подглазничный край, а далее вниз по скуло-челюстному шву и крыловидному отростку клиновидной кости.
• Ле Фор III - верхняя линия наименьшей прочности, проходящая в поперечном направлении через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу и крыловидный отросток клиновидной кости.

При переломе по линии Ле Фор I подвижна лишь зубная дуга верхней челюсти вместе с небным отростком; при переломе типа Ле Фор II - вся верхняя челюсть и нос, а в случае перелома типа Ле Фор III - вся верхняя челюсть вместе с носом и скуловыми костями. Указанная подвижность может быть одно- и двусторонней. При односторонних переломах верхней челюсти подвижность отломка менее выражена, чем при двусторонних.

Переломы верхней челюсти, особенно по линии Ле Фор III, нередко сопровождаются повреждениями основания черепа, сотрясениями, ушибами или сдавлением головного мозга. Одновременное повреждение челюсти и головного мозга чаще является результатом грубой и сильной травмы: удара по лицу тяжелым предметом, сдавления, падения пострадавшего с большой высоты. Состояние больных с переломом верхней челюсти значительно усугубляется при повреждениях стенок придаточных пазух, носовой части глотки, среднего уха, мозговых оболочек, передней черепной ямки с вколачиванием в нее носовых костей, стенок лобной пазухи. В результате перелома стенок этой пазухи или решетчатого лабиринта может возникнуть эмфизема подкожной клетчатки в области глазницы, лба, щеки, что проявляется характерным симптомом крепитации. Нередко наблюдается размозжение или разрыв мягких тканей лица.

, , ,

Код по МКБ-10

S02 Перелом черепа и лицевых костей

Симптомы перелома верхней челюсти

Переломы основания черепа сопровождаются симптомом «кровавых очков», субконъюнктивальной суффузией (кровепропитыванием), ретроаурикулярной гематомой (при переломе средней черепной ямки), кровотечениями и особенно ликвореей из уха и носа, нарушениями функции черепных нервов и общеневрологическими расстройствами. Чаще всего повреждаются ветви тройничного, лицевого и глазодвигательного нервов (потеря чувствительности, нарушение мимики, боль при движении глазных яблок вверх или в стороны и т. д.).

Большое диагностическое значение имеет темп развития гематом: быстрый - свидетельствует о ее локальном происхождении, а медленный - в течение 1-2 дней - типичен для непрямого, глубокого кровотечения, т. е. перелома основания черепа.

Диагностика переломов верхней челюсти по сравнению с повреждениями нижней челюсти представляет более сложную задачу, так как им часто сопутствуют быстро нарастающий отек мягких тканей (век, щек) и внутритканевые кровоизлияния.

Оказание помощи пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области

Лечение больных с переломами челюстей предусматривает восстановление утраченной ими формы и функции в возможно короткие сроки. Решение этой задачи включает следующие основные этапы:

1. сопоставление смещенных отломков,
2. закрепление их в правильном положении;
3. стимулирование регенерации костной ткани в области перелома;
4. предупреждение различного рода осложнений (остеомиелит, ложный сустав, травматический гайморит, околочелюстная флегмона или абсцесс и др.).

Специализированную помощь при переломе челюстей необходимо оказывать в возможно ранние сроки (в первые часы после травмы), так как своевременная репозиция и закрепление отломков обеспечивают более благоприятные условия для регенерации кости и заживления поврежденных мягких тканей полости рта, а также способствуют остановке первичного кровотечения и предупреждают развитие осложнений воспалительного характера.

Организация помощи пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области должна предусматривать преемственность лечебных мероприятий на всем пути следования пострадавшего от места происшествия до лечебного учреждения с обязательной эвакуацией по назначению. Объем и характер оказываемой помощи могут изменяться в зависимости от обстановки на месте происшествия, дислокации медицинских пунктов и учреждений.

Различают:

1. первую помощь, которая оказывается непосредственно на месте происшествия, санитарных постах и осуществляется пострадавшими (в порядке само- или взаимопомощи), санитаром, санинструктором;
2. доврачебную помощь, оказываемую фельдшером или медицинской сестрой и имеющую цель дополнить мероприятия первой помощи;
3. первую врачебную помощь, которая должна быть оказана по возможности в пределах 4 ч с момента повреждения; она осуществляется врачами-неспециалистами (в сельских участковых больницах, на врачебных здравпунктах, станциях скорой помощи);
4. квалифицированную хирургическую помощь, которая должна быть оказана в лечебных учреждениях не позже чем через 12-18 ч после травмы;
5. специализированную помощь, которая должна быть оказана в специализированном учреждении в пределах одних суток после травмы. Приведенные сроки оказания различных видов помощи являются оптимальными.

, , , , , , , ,

Первая помощь на месте происшествия

Благоприятные исходы лечения повреждений челюстно-лицевой области в значительной степени зависят от качества и своевременности оказания первой помощи. От ее правильной организации зависит не только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего, особенно при возникновении кровотечения или явлений асфиксии. Нередко одной из основных особенностей ранений челюстно-лицевой области является несоответствие между видом пострадавшего и тя-, жестью повреждения. На эту особенность необходимо обращать внимание населения, проводя санитарно-просветительную работу (в системе Красного Креста, во время занятий по гражданской обороне).

Медицинская служба должна уделять большое внимание обучению приемам оказания первой помощи, особенно работников тех отраслей, где травматизм достаточно высок (горнорудная промышленность, сельское хозяйство и т. п.).

При оказании первой помощи пострадавшему с травмой лица на месте происшествия в первую очередь необходимо придать положение, предупреждающее асфиксию, т. е. уложить на бок, повернув голову в сторону ранения или лицом вниз. Затем следует наложить на рану асептическую повязку. При химических ожогах лица (кислотами или щелочами) необходимо немедленное промывание обожженной поверхности холодной водой для удаления остатков веществ, вызвавших ожог.

После оказания первой помощи на месте происшествия (санитарном посту) пострадавшего эвакуируют в пункт медицинской помощи, где оказывают доврачебную помощь силами среднего медицинского персонала.

Многие больные с ранениями челюстно-лицевой области могут самостоятельно добраться до медицинских пунктов, расположенных недалеко от места происшествия (здравпункты фабрик, заводов). Тех пострадавших, которые не могут самостоятельно передвигаться, транспортируют в лечебные учреждения с соблюдением правил предупреждения асфиксии и кровотечения.

Первую доврачебную помощь при травмах челюстно-лицевой области могут оказывать средние медицинские работники, вызванные на место происшествия.

Доврачебная помощь

Как и неотложную, помощь по жизненным показаниям оказывают на месте происшествия, на санитарных постах, в здравпунктах, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах. При этом усилия должны быть направлены в первую очередь на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока.

Средние медицинские работники (зубной техник, фельдшер, акушерка, медицинская сестра) должны знать основы диагностики повреждений лица, элементы первой помощи и особенности транспортировки больных.

Объем доврачебной помощи зависит от характера повреждения, состояния больного, обстановки, в которой эта помощь оказывается, и квалификации указанных медицинских работников.

Медицинский персонал должен выяснить время, место и обстоятельства травмы; обследовав пострадавшего, поставить предварительный диагноз и выполнить ряд лечебных и профилактических мероприятий.

Борьба с кровотечением

Обильная сеть кровеносных сосудов челюстно-лицевой области создает благоприятные условия для возникновения кровотечения при повреждениях лица. Кровотечение может происходить не только наружу или в полость рта, но и в глубину тканей (скрытое).

При кровотечениях из мелких сосудов можно тампонировать рану и наложить давящую повязку (если это не вызовет угрозу асфиксии или смещение отломков челюстей). С помощью давящей повязки можно остановить кровотечение при большинстве травм челюстно-лицевой области. В случаях ранения крупных ветвей наружной сонной артерии (язычной, лицевой, верхнечелюстной, поверхностной височной) временную остановку кровотечения при неотложной помощи можно осуществить пальцевым прижатием.

Предупреждение асфиксии и методы борьбы с ней

Прежде всего необходимо правильно оценить состояние больного, обратив внимание на характер его дыхания и положение. При этом могут обнаружиться явления асфиксии, механизм которой может быть различным:

1. смещение языка назад {дислокационная);
2. закрытие просвета трахеи сгустками крови (обтурационная);
3. сдавление трахеи гематомой или отечными тканями (стенотическая);
4. закрытие входа в гортань свисающим лоскутом мягких тканей неба или языка (клапанная);
5. аспирация крови, рвотных масс, земли, воды и пр. (аспирационная).

Для предупреждения асфиксии больного следует усадить, слегка наклонив его вперед и опустив голову вниз; при тяжелых множественных травмах и при потере сознания - уложить на спину, повернув голову в сторону ранения или набок. Если позволяет травма, больного можно уложить лицом вниз.

Наиболее частой причиной асфиксии является западение языка, которое возникает в случае раздробления тела нижней челюсти, особенно подбородочного отдела, при двойных ментальных переломах. Одним из эффективных методов борьбы с этой (дислокационной) асфиксией является фиксация языка шелковой лигатурой либо прокалывание его безопасной булавкой или шпилькой . Для предупреждения обтурационной асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта и удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи или рвотные массы.

Противошоковые мероприятия

Указанные мероприятия в первую очередь должны предусматривать своевременную остановку кровотечения, устранение асфиксии и осуществление транспортной иммобилизации.

Борьба с шоком при ранениях челюстно-лицевой области включает весь комплекс мероприятий, проводимых в случаях возникновения шока при повреждениях других областей тела.

Для предупреждения дальнейшего инфицирования раны необходимо наложить асептическую (защитную) марлевую повязку (например, индивидуальный пакет). При этом надо помнить, что при переломах костей лица нельзя туго затягивать бинт во избежание смешения отломков, особенно при переломах нижней челюсти.

Средним медицинским работникам воспрещается накладывать швы на раны мягких тканей при любых повреждениях лица. При открытых ранах челюстно-лицевой области, включая все переломы челюстей в пределах зубного ряда, обязательным на этом этапе оказания помощи является введение 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Безредко.

Для транспортной иммобилизации накладывают фиксирующие повязки - обычную марлевую, пращевидную, круговую, жесткую подбородочную пращу или стандартную транспортную повязку, состоящую из подбородочной пращи и мягкой головной шапочки.

Если этих стандартных средств врач не имеет, он может применить обычную марлевую (бинтовую) шапочку Гиппократа в сочетании с пращевидной марлевобинтовой повязкой; однако в тех случаях, когда больного транспортируют на большое расстояние в специализированное учреждение, целесообразнее накладывать гипсовую пращевилную повязку.

Необходимо четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все, что проделано больному, и обеспечить правильный способ транспортировки.

При указаниях в анамнезе больного на потерю сознания, обследование, оказание помощи и транспортировку следует проводить только в положении лежа.

Оснащение фельдшерского пункта должно предусматривать все необходимое для оказания первой доврачебной помощи при травме лица, в том числе для кормления и утоления жажды больного (поильник и пр.).

При массовом поступлении пострадавших (в результате аварий, катастроф и т. п.) очень важным является их правильная эвакуационно-транспортная сортировка (фельдшером или медицинской сестрой), т. е. установление очередности эвакуации и определение положения пострадавших во время транспортировки.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь оказывается врачами областных, районных, сельских участковых больниц, центральных; районных и городских врачебных здравпунктов и т. п.

Основной задачей при этом является помощь по жизненным показаниям: борьба с кровотечением, асфиксией и шоком, проверка, а при необходимости - исправление или замена ранее наложенных повязок.

Борьба с кровотечением осуществляется путем перевязки сосудов в ране либо ее тугой тампонады. При массивном кровотечении из «полости рта», остановить которое обычными способами невозможно, врач должен произвести срочную трахеотомию и туго тампонировать полость рта и глотку.

В случае появления признаков удушья лечебные мероприятия определяются причиной, вызвавшей его. При дислокационной асфиксии прошивают язык. Тщательный осмотр полости рта и удаление кровяных сгустков и инородных тел ликвидируют угрозу обтурационной асфиксии. Если, несмотря на указанные мероприятия, асфиксия все же развилась, показана срочная трахеотомия.

Противошоковые мероприятия проводятся по общим правилам неотложной хирургии.

Затем при переломах челюстей следует обязательно наложить фиксирующую повязку для осуществления транспортной (временной) иммобилизации и напоить больного обычным путем или с помощью поильника с надетой на носик резиновой трубкой.

Методы временного закрепления отломков челюстей

В настоящее время существуют следующие методы временной (транспортной) иммобилизации отломков челюстей:

1. подбородочные пращевидные повязки;
2. пращевидная гипсовая или лейкопластырная повязка;
3. межчелюстное связывание проволокой или пластмассовой нитью;
4. стандартный комплект и другие. например, непрерывная связь восьмеркой, язычно-губная связь, лигатура Ю. Галмоша, непрерывная проволочная лигатура по Стоуту, Ридсону, Обвегезеру, Еленку, достаточно хорошо описанные Ю. Галмошем (1975).

Выбор метода временной иммобилизации отломков определяется локализацией переломов, их количеством, общим состоянием пострадавшего и наличием достаточно устойчивых зубов для фиксации шины или повязки.

При переломе альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти после сопоставления отломков обычно применяют наружную марлевую пращевидную повязку, прижимающую нижнюю челюсть к верхней.

При всех переломах тела верхней челюсти после вправления отломков на верхнюю челюсть одевают металлическую шину-ложку А. А. Лимберга или накладывают на нижнюю челюсть пращевидную повязку.

При отсутствии зубов верхней челюсти на десны кладут прокладку из стенса или воска.

Если во рту больного есть зубные протезы, их используют в качестве шин-распорок между зубными дугами и накладывают дополнительно пращевидную повязку. В переднем отделе пластмассовых зубных рядов нужно фрезой сделать отверстие для носика поильника, дренажной трубки или чайной ложки, чтобы обеспечить возможность питания больного.

Если на обеих челюстях есть зубы, то при переломах тела нижней челюсти отломки укрепляют межчелюстной лигатурной повязкой, жесткой стандартной пращой или гипсовой лонгетой. которую накладывают на нижнюю челюсть и прикрепляют к своду черепа.

При переломах в области мыщелковых отростков нижней челюсти применяют внутриротовую лигатурную или жесткую повязку с эластической тягой к головной шапочке пострадавшего. В случаях переломов мыщелковых отростков с нарушением прикуса (открытый) нижнюю челюсть фиксируют с помощью распорки между последними антагонирующими большими коренными зубами. Если на поврежденной нижней челюсти зубов нет, можно воспользоваться протезами в сочетании с жесткой пращой; если нет и протезов, применяют жесткую пращу или марлевую круговую повязку.

При сочетанных переломах верхней и нижней челюстей применяют описанные выше способы раздельного закрепления отломков, например, шину-ложку Рауэра-Урбанской в сочетании с лигатурным связыванием между собой зубов на концах отломков нижней челюсти. Лигатура должна охватывать в виде восьмерки по два зуба на каждом отломке. Если нет угрозы внутриротового кровотечения, западения языка, рвоты и т. п., можно применить жесткую пращу.

На этапе оказания первой врачебной помощи необходимо правильно решить вопрос о сроках и способе транспортировки пострадавшего, определить, по возможности, эвакуационное предназначение. При наличии осложненных и множественных переломов костей лица целесообразно сократить до минимума число "этапов эвакуации", направляя таких больных непосредственно в стационарные челюстно-лицевые отделения республиканских, краевых и областных (городских) больниц, госпиталей.

При сочетанной травме (особенно травме черепа) вопрос о транспортировке больного должен решаться осторожно, продуманно и совместно с соответствующими специалистами. В этих случаях целесообразнее вызывать специалистов областных или городских учреждений на консультацию в сельскую участковую больницу, чем транспортировать туда больных с сотрясением или ушибом мозга.

При наличии в участковой больнице врача-стоматолога первая врачебная помощь при таких состояниях, как непроникающие повреждения мягких тканей лица, не требующие производства первичной пластики, переломы зубов, переломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, неосложненные одиночные переломы нижней челюсти без смешения, переломы костей носа, не требующие вправления, вывихи нижней челюсти, которые удалось вправить, ожоги лица I-II степени, может быть дополнена элементами специализированной помощи.

Больные с сочетанной травмой лица, особенно при наличии сотрясения головного мозга, должны быть госпитализированы в участковые больницы. При решении вопроса об их транспортировке в первые часы после травмы в специализированные отделения следует учитывать общее состояние больного, вид транспорта, состояние дороги, расстояние до лечебного учреждения. Наиболее подходящим видом транспорта для этих больных можно считать вертолет и, при хорошем состоянии дорог, специализированные машины скорой помощи.

После оказания первой врачебной помощи в участковой больнице больных с переломами верхней и нижней челюстей, множественной травмой костей лица, осложненной травмой любой локализации, проникающими и обширными повреждениями мягких тканей, нуждающихся в проведении первичной пластики, направляют в специализированные отделения районной, городской или областной больницы. Вопрос о том, куда должен быть направлен больной - в районную больницу (при наличии там врачей-стоматологов) или в челюстно-лицевое отделение ближайшей больницы, решают в зависимости от местных условий.

Квалифицированная хирургическая помощь

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается врачами-хирургами и травматологами в поликлиниках, на травматологических пунктах, в хирургических или травматологических отделениях городских или районных больниц. Она должна оказываться в первую очередь тем пострадавшим, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям. К ним относятся больные с признаками шока, кровотечения, острой кровопотери и асфиксии. Например, если при неостановленных на предыдущих этапах или возникших кровотечениях из крупных сосудов челюстно-лицевой области не удается надежно перевязать кровоточащий сосуд, то перевязывают наружную сонную артерию на соответствующей стороне. На этом этапе помощи всех пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области делят на три группы.

Первая группа - нуждающиеся лишь в хирургической помощи (ранения мягких тканей без истинных дефектов, ожоги I-II степени, отморожения лица); для них этот этап лечения является окончательным.

специализированном лечении (ранения мягких тканей, требующие при хирургической обработке элементов пластики; повреждения костей лица; ожоги III-IV степени и отморожения лица, требующие оперативного лечения); после оказания неотложной хирургической помощи их транспортируют в челюстно-лицевые стационары.

Третья группа - нетранспортабельные пострадавшие, а также лица с сочетанными повреждениями других областей тела (особенно черепно-мозговой травмой), которые по своей тяжести являются ведущими.

Одной из причин повторной хирургической обработки раны является вмешательство без предварительного рентгенологического обследования При подозрении на переломы костей лица оно является обязательным. Повышенная регенеративная способность тканей лица позволяет производить хирургическое вмешательство, максимально щадя ткани.

При оказании квалифицированной хирургической помощи пострадавшим II группы, которые будут направлены в специализированные медицинские учреждения (при отсутствии у них противопоказаний для транспортировки), врач-хирург должен:

1. произвести пролонгированное обезболивание места перелома; а еще лучше - пролонгированное обезболивание всей половины лица либо по методу П. Ю. Столяренко (1987): через вкол иглы под костным уступом на нижнем крае скуловой дуги в месте соединения височного отростка скуловой кости со скуловым отростком височной кости;
2. обколоть рану антибиотиками, ввести антибиотики внутрь;
3. осуществить простейшую транспортную иммобилизацию, например, наложить стандартную транспортную повязку;
4. убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при транспортировке;
5. проконтролировать введение противостолбнячной сыворотки;
6. обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид транспорта, положение больного);
7. четко указать в сопровождающих документах все, что сделано больному.

В тех случаях, когда имеются противопоказания к направлению пострадавшего в другое лечебное учреждение (III группа), ему оказывают квалифицированную помощь в хирургическом отделении с привлечением врачей-стоматологов больниц или поликлиник, которые обязаны

Общие хирурги и травматологи, в свою очередь, должны быть знакомы с основами оказания помощи при травме челюстно-лицевой области, соблюдать принципы хирургической обработки ран лица, знать основные способы транспортной иммобилизации переломов.

Лечение пострадавших с сочетанными ранениями лица и других областей в хирургическом (травматологическом) стационаре должно происходить при участии челюстно-лицевого хирурга.

При наличии в районной больнице челюстно-лицевого отделения или стоматологического кабинета заведующий отделением (врач-стоматолог) должен нести ответственность за состояние и организацию травматологической стоматологической помощи в районе. Для правильного учета челюстно-лицевого травматизма должен быть налажен контакт врача-стоматолога с фельдшерскими пунктами и участковыми больницами. Помимо этого следует проводить анализ результатов лечения больных с травмой лица, находившихся в районных и областных учреждениях.

Направлению в челюстно-лицевое отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения переломов костей лица, включая первичную костную пластику.

Специализированная неотложная помощь и последующее лечение перелома верхней челюсти

Этот вид помощи оказывается в стационарных челюстно-лицевых отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, в клиниках хирургической стоматологии медицинских вузов, научно-исследовательских институтов стоматологии, в челюстно-лицевых отделениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии.

При поступлении пострадавших в приемное отделение стационара целесообразно выделить три сортировочные группы (по В. И. Лукьяненко):

Первая группа - нуждающиеся в неотложных мероприятиях, в квалифицированной или специализированной помощи в перевязочной или операционной: раненные в лицо с продолжающимся кровотечением из-под повязок или полости рта; находящиеся в состоянии асфиксии или с неустойчивым внешним дыханием, после трахеотомии с тугой тампонадой полости рта и глотки, находящиеся в бессознательном состоянии. Их направляют в операционную или перевязочную на носилках в первую очередь.

Вторая группа - нуждающиеся в уточнении диагноза и определении ведущего по тяжести повреждения. К ним относятся раненые с сочетанными ранениями челюстей и лица, ЛОР-органов, черепа, органов зрения и др.

Третья группа - подлежащие направлению в отделение во вторую очередь. В эту группу включают всех пострадавших, не вошедших в первые две группы.

Перед началом хирургической обработки пострадавший должен быть обследован клинически и рентгенологически. На основании полученных данных определяют объем вмешательства.

Хирургическая обработка, вне зависимости от того, ранняя она, отсроченная или поздняя, должна быть одномоментной и, по возможности, полной, включать местные пластические операции на мягких тканях и даже костную пластику нижней челюсти.

Как указывают А. А. Скагер и Т. М. Лурье (1982), характер регенерационной бластемы (остеогенная, хондрогенная, фиброзная, смешанная) определяется оксибиотической активностью тканей в зоне перелома, в связи с чем все травматические и лечебные факторы влияют на скорость и качество репаративного остеогенеза в основном через местное кровоснабжение. В результате повреждения всегда происходят нарушения кровообращения местного (область раны и перелома), регионарного (челюстно-лицевая область) или общего (травматический шок) характера. Местные и регионарные нарушения кровообращения обычно более продолжительны, особенно при отсутствии иммобилизации отломков и возникновении воспалительных осложнений. Вследствие этого репаративная реакция тканей извращается.

При адекватном кровоснабжении зоны повреждения в условиях стабильности отломков происходит первичное, так называемое ангиогенное образование костной ткани. В менее благоприятных сосудисто-регенерационных условиях, которые создаются главным образом при отсутствии стабильности в области стыка отломков, формируется соединительнотканный, или хрящевой, регенерат, т. е. происходит «репаративный остеосинтез», особенно при отсутствии своевременного и правильного сопоставления отломков. Такой ход репаративной регенерации требует больше тканевых ресурсов и времени. Он может завершиться вторичным костным сращением перелома, но при этом в зоне перелома иногда длительно сохраняется или навсегда остается рубцовая соединительная ткань с очагами хронического воспаления, которые могут клинически проявляться в форме обострения травматического остеомиелита.

С точки зрения оптимизации сосудисто-регенерационного комплекса, закрытая репозиция и фиксация отломков костей лица имеют преимущество перед открытым остеосинтезом с широким обнажением концов отломков.

Поэтому в основу современного лечения переломов костей положены следующие принципы:

1. идеально точное сопоставление отломков;
2. приведение отломков по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения (сколоченности);
3. прочная фиксация репонированных и соприкасающихся поверхностями излома отломков, исключающая или почти исключающая всякую видимую глазом подвижность между ними за весь период, необходимый для полного сращения перелома;
4. сохранение подвижности височно-нижне-челюстных суставов, если у хирурга есть аппарат для внеротовой репозиции и фиксации отломков нижней челюсти.

Этим обеспечивается более быстрое срастание отломков кости. Соблюдение этих принципов обеспечивает первичное сращение перелома и позволяет сократить сроки лечения больных.

Дополнительные общие и местные лечебные мероприятия при свежих переломах, осложненных воспалительным процессом

Специализированная помощь при челюстно-лицевых повреждениях предусматривает проведение комплекса мероприятий, направленных на профилактику осложнений и ускорение регенерации костной ткани (физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура, витаминотерапия и др.). Следует также обеспечить всем больным необходимое питание и правильный уход за полостью рта. В крупных отделениях рекомендуется выделять специальные палаты для травматологических больных.

При всех видах оказания помощи необходимо четко и правильно заполнять медицинскую документацию.

Мероприятия, предупреждающие развитие осложнений, включают введение противостолбнячной сыворотки, местное введение антибиотиков в предоперационном периоде, санацию полости рта, временную иммобилизацию отломков (в пределах возможного). Необходимо помнить, что инфицирование при переломах в пределах зубного ряда может произойти не только при разрыве слизистой оболочки или повреждении кожи, но и при наличии околоверхушечных воспалительных очагов зубов, находящихся в области перелома либо в непосредственной близости от нее.

При необходимости помимо наложения стандартной транспортной повязки осуществляют межчелюстную фиксацию с помощью лигатурного связывания зубов.

Метод обезболивания избирают в зависимости от обстановки и числа поступивших больных. При этом помимо общего состояния больного нужно учитывать локализацию и характер перелома, а также время, которое предполагают затратить на осуществление ортопедической фиксации или остеосинтеза. В большинстве случаев переломов тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов мыщелкового отростка, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти) можно ограничиться местной проводниковой и инфильтрационной анестезией. Проводниковую анестезию лучше проводить в области овального отверстия (при необходимости с двух сторон), чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные ветви нижнечелюстного нерва. Более действенным является потенцированное местное обезболивание. Применяется также продленная проводниковая блокада и сочетание ее с использованием калипсола в субнаркотических дозах.

Для решения вопроса о том, как поступить с зубом, находящимся непосредственно в щели перелома, необходимо определить отношение его корней к плоскости перелома. При этом возможны три позиции:

1. щель перелома проходит по всей боковой поверхности корня зуба - от его шейки до отверстия верхушки;
2. в щели перелома находится верхушка зуба;
3. щель перелома проходит косо по отношению к вертикальной оси зуба, но вне его альвеолы, без повреждения периодонта и стенок альвеолы зуба.

Наиболее благоприятной с точки зрения прогноза консолидации (без развития клинически заметного воспалительного осложнения) является третья позиция зуба, а наименее - первая, так как при этом имеет место разрыв слизистой оболочки десны у шейки зуба и зияние щели перелома, обусловливающие неизбежное инфицирование отломков челюсти патогенной микрофлорой полости рта. Поэтому еще до проведения иммобилизации следует обязательно удалять зубы, находящиеся в первой позиции, а также сломанные, вывихнутые, раздробленные, разрушенные кариесом, осложнившимся пульпитом или хроническим периодонтитом. После удаления зуба рекомендуется изоляция зоны перелома тампонированием лунки йодоформной марлей. Н. М. Гордиюк и соавт. (1990) рекомендуют тампонировать лунки консервированным (в 2% растворе хлорамина) амнионом.

Очень важно определить характер микрофлоры в области перелома и исследовать ее чувствительность к антибиотикам. Интактные зубы, находящиеся во второй и третьей позиции, можно условно оставлять в щели перелома, однако в этом случае комплексное лечение должно включать антибиотико- и физиотерапию. Если же в процессе такого лечения появились первые клинические признаки воспаления в зоне перелома, оставленный зуб лечат консервативным путем, пломбируют каналы его корней, а при их непроходимости - удаляют.

Зубные зачатки, зубы с неоформленными корнями и еще не прорезавшиеся зубы (в частности, третьи большие коренные) при отсутствии вокруг них воспаления тоже можно условно оставлять в области перелома, ибо, как показывает наш опыт и наблюдения других авторов, благополучие в зоне оставленных в щели перелома зубов, клинически определяемое в день выписки больного из стационара, зачастую является обманчивым, нестойким, особенно в первые 3-9 месяцев после травмы. Это объясняется тем, что иногда пульпа двукорневых зубов, находящихся в зоне перелома, сопровождающегося повреждением нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, подвергается глубоким воспалительно-дистрофическим изменениям, заканчивающимся некрозом. При повреждении сосудисто-нервного пучка однокорневого зуба некротические изменения пульпы наблюдаются в большинстве случаев.

Согласно данным разных авторов, сохранение зубов в щели перелома возможно лишь у 46.3% больных, так как у остальных развиваются периодонтиты, резорбция кости, остеомиелиты. Вместе с тем зубные зачатки и зубы с неполностью сформированными корнями, сохраненные при условии отсутствия признаков воспаления, обладают высокой жизнеспособностью: после надежной иммобилизации отломков зубы продолжают (в 97%) нормально развиваться и своевременно прорезываются, а электровозбудимость их пульпы в отдаленные сроки нормализуется. Зубы, реплантированные в щель перелома, погибают в среднем у половины больных.

При наличии, помимо повреждения челюстно-лицевой области, сотрясения или ушиба головного мозга, нарушений функции органов кровообращения, дыхательной и пищеварительной систем и т. д. принимают необходимые меры и назначают соответствующее лечение. Нередко приходится прибегать к консультациям различных специалистов.

Вследствие анатомической связи костей мозгового черепа и лица при травме челюстно-лицевой области страдают все структуры мозгового отдела черепа. Сила действующего фактора по своей интенсивности обычно превосходит предел эластичности и прочности отдельных костей лица. В таких случаях повреждаются соседние и более глубоко расположенные отделы лицевой и даже мозговой части черепа.

Особенностью сочетанной травмы лица и головного мозга является то, что повреждение головного мозга может возникать и при отсутствии удара по мозговому отделу черепа. Травмирующая сила, вызвавшая перелом кости лица, передается непосредственно на расположенный рядом головной мозг, вызывая в нем нейродинамические, патофизиологические и структурные изменения различной степени. Поэтому сочетанные повреждения челюстно-лицевой области и головного мозга могут быть вызваны воздействием травмирующего агента только на лицевой отдел черепа либо на лицевой и мозговой отделы черепа одновременно.

Клинически закрытая черепно-мозговая травма проявляется общемозговыми и локальными симптомами. К общемозговым симптомам следует отнести потерю сознания, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, амнезию, а к локальным - нарушение функции черепных нервов. Все больные с указанием в анамнезе на сотрясение головного мозга нуждаются в комплексном лечении совместно с нейрохирургом или невропатологом. К сожалению, сотрясение головного мозга, сочетающееся с травмой костей лица, обычно диагностируется лишь в случаях с ярко выраженной неврологической симптоматикой.

Осложнения перелома челюсти, профилактика и лечение

Все осложнения, возникающие на почве переломов челюстей, можно разделить на общие и местные, воспалительные и невоспалительные; по времени они делятся на ранние и отдаленные (поздние).

К общим ранним осложнениям относятся нарушения психо-эмоционального и неврологического статуса, изменения со стороны органов кровообращения и других систем. Профилактика и лечение этих осложнений осуществляются челюстно-лицевыми хирургами совместно с соответствующими специалистами.

Среди местных ранних осложнений наиболее часто наблюдаются дисфункция жевательного аппарата (в том числе височно-нижнечелюстных суставов), травматический остеомиелит (у 11.7% пострадавших), нагноение гематом, лимфадениты, артриты, абсцессы, флегмоны, гаймориты, замедленная консолидация отломков и т. Д.

Для предупреждения возможных общих и местных осложнений целесообразно проведение новокаиновых тригемино-симпатических и синокаротидных блокад, позволяющих выключить внемозговые рефлексогенные зоны, благодаря чему нормализуются ликвородинамика, дыхание, мозговое кровообращение.

Тригемино-симпатическую блокаду производят по широко известной методике М. П. Жакова. Синокаротидную блокаду осуществляют следующим образом: под спину пострадавшего, лежащего на спине, на уровне лопаток укладывают валик, чтобы голова была несколько запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. По внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, на 1 см ниже уровня верхнего края щитовидного хряща (проекция сонного синуса), вкалывают иглу. По мере продвижения иглы вводят новокаин. При проколе фасции сосудисто-нервного пучка преодолевается определенное сопротивление и ощущается пульсация сонных синусов. Вводят 15-20 мл 0.5% р-ра новокаина.

Учитывая повышенный риск развития септических осложнений у больных с повреждением челюстно-лицевой области, головного мозга и других областей тела, необходимо назначение массивных доз антибиотиков (после внутрикожной пробы на индивидуальную переносимость) уже в первые сутки после поступления в стационар.

При появлении осложнений со стороны органов дыхания (нередко являющихся причиной гибели таких больных) показаны гормонотерапия и динамическое рентгенологическое наблюдение (с привлечением соответствующих специалистов). Специализированная помощь таким больным должна быть оказана челюстно-лицевым хирургом немедленно после выведения пострадавших из шока, но не позже чем через 24-36 ч после травмы.

Различного рода местные и общие неблагоприятные факторы (инфекция полости рта и разрушенных зубов, размозжение мягких тканей, гематома, недостаточно жесткая фиксация, истощение больного из-за нарушения нормального питания, психо-эмоциональный стресс, нарушения функции нервной системы и т. д.) способствуют возникновению воспалительных процессов. Поэтому одним из основных моментов лечения пострадавшего является стимулирование процесса заживления перелома челюсти путем повышения регенеративных способностей организма больного и профилактики воспалительных наслоений в зоне повреждения.

В последние годы в связи с возросшей устойчивостью стафилококковой инфекции к антибиотикам количество воспалительных осложнений при травмах костей лица увеличивается. Наибольшее количество осложнений в виде воспалительных процессов возникает при переломах, локализующихся в области угла нижней челюсти. Это объясняется тем, что жевательные мышцы, располагающиеся по обе стороны области перелома, рефлекторно сокращаются, проникают в щель и ущемляются между отломками. В результате того, что слизистая оболочка десны в области угла нижней челюсти плотно спаяна с надкостницей альвеолярного отростка и разрывается при малейшем смешении отломков, образуются постоянно зияющие входные ворота для инфекции, через которые в костную щель попадают патогенные микроорганизмы, слюна, слущиваюшиеся клетки эпителия и пищевые массы. При глотательных движениях сокращаются ущемленные отломками мышечные волокна, вследствие чего происходит активное поступление слюны в глубину костной щели.

Свидетельством нарастающего воспаления кости и мягких тканей являются обычно быстро возникающие гиперемия кожи, болезненность, инфильтрация и т. д.

Развитию осложнений способствуют такие факторы, как пародонтит (у 14.4% пострадавших), запоздалая госпитализация и несвоевременное оказание специализированной помощи, пожилой возраст больных, наличие хронических сопутствующих заболеваний, вредных привычек (алкоголизм), пониженная реактивность организма, неправильные диагностика и выбор метода лечения, нарушения функции периферической нервной системы, возникшие в результате перелома (повреждение ветвей тройничного нерва) и т. д.

Существенным фактором, задерживающим консолидацию отломков челюсти, является травматический остеомиелит, который, наряду с другими воспалительными процессами, особенно часто возникает в тех случаях, когда репозиция и иммобилизация отломков проводилась в поздние сроки.

Необходимо обязательно учитывать, что в результате любой травмы вокруг раны развивается воспалительная реакция. Независимо от вида повреждающего агента (физического, химического, биологического) патогенетические механизмы развивающегося воспалительного процесса однотипны и характеризуются нарушением состояния микроциркуляции, окислительно-восстановительных процессов и действием микроорганизмов в поврежденных тканях. При травмах неиз бежным является бактериальное загрязнение раны. Тяжесть гнойно-воспалительного процесса зависит от особенностей возбудителя инфекции, иммунобиологического состояния организма больного в момент внедрения возбудителя, от степени сосудистых и метаболических расстройств тканей в месте повреждения. Резко снижается устойчивость поврежденных тканей к гнойной инфекции, создаются условия для размножения возбудителя и проявления его патогенных свойств, вызывающих воспалительную реакцию и оказывающих разрушающее действие на ткани.

В месте действия повреждающего фактора создаются оптимальные условия для активации протеолитических ферментов, освобождающихся из микроорганизмов, пораженных тканей, лейкоцитов, и образования стимулирующих воспаление медиаторов - гистамина, серотонина, кининов, гепарина, активизированных белков и т. д., которые обусловливают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, свертывания крови. Тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности микробов способствуют расстройству окислительно-восстановительных процессов, разобщению тканевого дыхания.

Накопление в результате этого недоокисленных продуктов, развитие тканевого ацидоза приводит к вторичным расстройствам микрогемодинамики в очаге повреждения, развитию местного авитаминоза.

Особенно тяжелые повреждения в процессах регенерации тканей отмечаются при возникновении в них С-витаминной недостаточности, приводящей к торможению синтеза коллагена соединительной ткани и заживления ран; при этом в вялых грануляциях инфицированных ран содержание витамина С значительно снижено.

При любой травме существенное место в ограничении воспалительного процесса отводится гемостатической реакции, так как образование фибринового слоя и осаждение на его поверхности токсических веществ и микроорганизмов препятствует дальнейшему распространению патологического процесса.

Таким образом, при гнойных осложнениях травм возникает замкнутая цепь патологических процессов, способствующих распространению инфекции и препятствующих заживлению ран. Поэтому раннее применение различных биологически активных препаратов, обладающих противовоспалительным, антимикробным, антигипоксическим и стимулирующим репаративные процессы эффектами, является патогенетически обоснованным с целью снижения гнойных осложнений и повышения эффективности комплексного лечения.

В Киевском НИИ ортопедии МЗ Украины проведены исследования по изучению механизма действия биологически активных веществ и рекомендованы для применения при гнойно-воспалительных заболеваниях амбен, галаскорбин, каланхоэ, прополис.

В отличие от естественных ингибиторов протеолиза (трасилола, контрикала, инипрола, цалола, гордокса, пантрипина) амбен легко проникает через все клеточные мембраны и может применяться местно в виде 1% раствора, внутривенно или внутримышечно по 250-500 мг каждые 6-8 часов. В течение 24 часов препарат выводится почками в неизмененном виде. При местном применении он хорошо проникает в ткани и в течение 10-15 минут полностью нейтрализует тканевой фибринолиз поврежденных тканей.

При гнойно-воспалительных осложнениях переломов челюстей с успехом используется амоксиклав - комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином, который вводится внутривенно по 1.2 г через каждые 8 ч либо перорально по 375 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Пациентам, прооперированным в плановом порядке, препарат назначается внутривенно по 1.2 г 1 раз в день или перорально в тех же дозах.

Биологическая активность галаскорбина намного превышает активность аскорбиновой кислоты за счет присутствия в препарате аскорбиновой кислоты в сочетании с веществами, обладающими Р-витаминной активностью (полифенолами). Галаскорбин способствует накоплению аскорбиновой кислоты в органах и тканях, уплотняет сосудистую стенку, стимулирует процессы заживления ран, ускоряет регенерацию мышечной и костной тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы. Галаскорбин применяется внутрь по 1 г 4 раза в день; местно - в 1-5% свежеприготовленных растворах или в виде 5-10% мази.

Прополис содержит 50-55% растительных смол, 30% воска и 10-18% эфирных масел; в его состав входят различные бальзамы, он имеет в составе коричную кислоту и спирт, дубильные вещества; богат микроэлементами (медь, железо, марганец, цинк, кобальт и др.), антибиотическими веществами и витаминами групп В, Е, С, РР, Р и провитамином А; обладает обезболивающим действием. Наиболее ярко выступает его антибактериальное действие. Установлены противомикробные свойства прополиса по отношению к целому ряду патогенных грамм-положительных и грамм-отрицательных микроорганизмов, при этом отмечена способность его повышать чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, изменять морфологические, культуральные и тинкториальные свойства различных штаммов. Под влиянием прополиса раны быстро очищаются от гнойного и некротического покрова. Применяется он в виде мази (33 г прополиса и 67 г ланолина) либо сублингвально - в виде таблеток (0.01 г) 3 раза в день.

Для профилактики осложнений воспалительного характера и стимулирования остеогенеза рекомендуются и другие мероприятия. Некоторые из них приведем ниже:

1. Введение антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры) в мягкие ткани, окружающие область открытого перелома, начиная с первого дня лечения. Местное введение антибиотиков позволяет сократить число осложнений более чем в 5 раз. При введении антибиотиков в поздние сроки (на 6-9-й день и позже) число осложнений не уменьшается, но ускоряется ликвидация уже развившегося воспаления.
2. Внутримышечное введение антибиотиков при наличии показаний (увеличивающийся инфильтрат, повышение температуры тела и т. п.).
3. Местная УВЧ-терапия со 2-го до 12-го дня от момента травмы (по 10-12 мин ежедневно), общее кварцевое облучение со 2-3-го дня (около 20 процедур), электрофорез кальция хлорида на область перелома - с 13-14-го дня до окончания лечения (до 15-20 процедур).
4. Назначение внутрь поливитаминов и 5% раствора кальция хлорида (по одной столовой ложке три раза в день, запивая молоком); особенно полезны аскорбиновая кислота и тиамин.
5. С целью ускорения консолидации фрагментов О. Д. Немсадзе (1991) рекомендует дополнительно применять следующие лекарственные средства: анаболический стероид (например, неробол per os, по 1 табл. 3 раза в день, в течение 1-2 мес, или ретаболил 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 1 мес); фтористый натрий 1% р-р, по 10 кап. 3 раза в день в течение 2-3 мес; белковый гидролизат (гидролизин, гидролизат казеина) в течение 10-20 сут.
6. С целью уменьшения спазма кровеносных сосудов в зоне перелома (что, по А. И. Эльяшеву (1939), длится 1-1.5 мес и тормозит костеобразование), а также для ускорения консолидации фрагментов О. Д. Немсадзе (1985) предлагает через 3 дня после травмы внутримышечно вводить спазмолитические препараты (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал и т. д.) в течение 10-30 сут.
7. Внутримышечное введение лизоцима по 100-150 мг два раза в сутки в течение 5-7 дней.
8. Применение комплекса антиоксидантов (токоферола-ацетата, флакумина, аскорбиновой кислоты, цистеина, экстракта элеутерококка либо ацемина.
9. Применение местной гипотермии по методике, описанной А. С. Комок (1991), при условии использования специального устройства для локальной гипотермии в челюстно-лицевой области; позволяет обеспечить температурный режим травмированных тканей, включая кость нижней челюсти, в режиме +30°С - +28°С; за счет сбалансированного охлаждения тканей с помощью наружной и внутриротовои камер температура циркулирующего в них хладагента может быть понижена до +16°С, что делает процедуру хорошо переносимой и позволяет продолжать ее длительное время. А. С. Комок указывает, что снижение локальной температуры тканей в зоне перелома нижней челюсти до уровней: на коже +28°С, слизистой оболочке щеки +29°С и слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти +29.5°С - способствует нормализации кровотока, ликвидации венозного застоя, отечности, предупреждает развитие кровоизлияний и гематом, устраняет болевые реакции. Послойная, равномерная, умеренная гипотермия тканей в режиме охлаждения +30°С - +28°С в течение ближайших 10-12 часов после двучелюстной иммобилизации в комплексе с медикаментозными средствами позволяет уже к третьим суткам нормализовать кровоток в тканях, устранить температурные реакции и воспалительные явления, вызывает выраженное обезболивающее действие.

Вместе с тем А. С. Комок подчеркивает и сложность этого метода, так как, по его данным, только комплекс электрофизиологических методик, включающий в себя электротермометрию, реографию, реодерматометрию и электроалгезиметрию, позволяет достаточно объективно дать оценку кровотока, теплообмена и иннервации в травмированных тканях и динамику изменений этих показателей под влиянием проводимого лечения.

По данным В. П. Коробова и соавт. (1989), коррекция метаболических сдвигов в крови при переломах нижней челюсти может быть достигнута либо феррамидом, либо (что еще более эффективно) коамидом, способствующими ускорению срастания отломков кости. В случае развития острого травматического остеомиелита производится вскрытие гнойника, промывание щели перелома; желательна и дробная аутогемотерапия - реинфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови 3-5 раз наряду с активной противовоспалительной антисептикотерапией по общепризнанной схеме; в стадии хронического воспаления рекомендуется активировать регенерацию кости по схеме: левамизол (150 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 суток; перерыв между циклами - 3-4 суток; таких циклов - 3), или Т-активин подкожно (0.01% по 1 мл в течение 5 суток), или воздействие гелий-неонового лазера на биологически активные точки лица и шеи (по 10-15 с на точку мощностью светового потока не более 4 мВт в течение 10 дней). После наступления тугоподвижности в зоне перелома назначалась дозированная механотерапия и другие общебиологические воздействия. По данным авторов, сроки лечения в стационаре сокращаются на 10-12 суток, а временной нетрудоспособности - на 7-8 суток.

Для профилактики или лечения травматических остеомиелитов челюстей предложено много других средств и способов, например, взвесь деминерализованной кости, аэрозоль «Нитазол», стафилококковый анатоксин с аутокровью, вакуум-аспирация содержимого щели перелома и промывание костной раны под давлением струей 1% раствора диоксидина; иммунокорригирующая терапия. Е. А. Карасюнок (1992) сообщает, что им и его сотрудниками в эксперименте изучена и клинически доказана целесообразность применения на фоне рациональной антибиотикотерапии 25% раствора ацемина внутрь по 20 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, а также озвучивание области перелома аппаратом УПСК-7Н в непрерывном лабильном режиме, введение методом электрофореза 10% раствора линкомицина гидрохлорида. Применение этой методики привело к снижению осложнений с 28% до 3.85% и сокращению временной нетрудоспособности на 10.4 дня.

Р. 3. Огоновский, И. М. Готь, О. М. Сирии, И. Я. Ломницкий (1997) рекомендуют при лечении длительно не заживающих переломов челюстей применять клеточную ксенобрефотрансплантацию. Для этого в щель перелома вводится суспензия девитализированных костно-мозговых клеток 14-дневных эмбрионов. На 12-14 день авторы наблюдали утолщение периостально-костной мозоли, а на 20-22 день - наступление стойкой консолидации перелома, до этого не сраставшегося в течение 60 дней иммобилизации. Метод позволяет избавиться от повторных хирургических вмешательств.

Отечественная и зарубежная литература изобилует и другими предложениями, которые, к сожалению, пока доступны только врачам, работающим в клиниках, хорошо оснащенных необходимой аппаратурой и медикаментами. Но каждому врачу следует помнить и о наличии других, более доступных средств профилактики осложнений при лечении переломов костей лица. Например, не нужно забывать, что такая простая процедура, как электрофорез кальция хлорида (введение 40% р-ра с анода при силе тока от 3 до 4 мА), способствует быстрому уплотнению образующейся костной мозоли. При осложнении перелома воспалением, помимо антибиотикотерапии, целесообразно применение спирто-новокаиновой блокады (0.5% р-р новокаина на 5% спирте). Комплексное лечение по описанной схеме позволяет сократить сроки иммобилизации отломков на 8-10 дней, а при переломах, осложненных воспалительным процессом, - на 6-8 дней.

Существенное сокращение срока госпитализации мы наблюдали при введении в область перелома остеогенной цитотоксической сыворотки (стимобласта) по 0.2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида (разведение 1:3). Сыворотка вводилась на 3, 7, 11-й день после травмы.

Некоторые авторы для ускорения консолидации отломков челюсти рекомендуют включать в комплексное лечение СВЧ- и УВЧ-терапию в комбинации с общим ультрафиолетовым облучением и электрофорезом кальция хлорида, а В. П. Пюрик (1993) - применять межотломковое введение костно-мозговых клеток пациента (из расчета 1 мм 3 клеток на 1 см 2 поверхности перелома кости).

Исходя из механизма развития воспалительных осложнений переломов в области углов нижней челюсти, для их профилактики необходима возможно более ранняя иммобилизация отломков кости в сочетании с целенаправленной противовоспалительной медикаментозной терапией. В частности, после обработки полости рта раствором фурацилина (1:5000) следует произвести инфильтрационную анестезию в области перелома 1% р-ром новокаина (со стороны кожи) и, убедившись, что игла находится в щели перелома (попадание крови в шприц, а анестетика - в рот), производить многократное вымывание (раствором фурацилина) содержимого из щели в полость рта через поврежденную слизистую оболочку (Л. М. Вартанян).

Перед тем как приступить к иммобилизации отломков челюсти при помощи жесткого межчелюстного скрепления (вытяжения) либо методом наименее травматичного (чрескожного) остеосинтеза спицей Киршнера, рекомендуется инфильтрировать мягкие ткани в области перелома угла нижней челюсти раствором антибиотика широкого спектра действия. Нанесение более значительной травмы (например, обнажение угла челюсти и наложение костного шва) нежелательно, так как способствует усилению начавшегося воспалительного процесса.

При наличии развившегося травматического остеомиелита можно после секвестрэктомии фиксировать перелом металлической спицей, вводимой трансфокально (через щель перелома), однако более эффективна фиксация отломков нижней челюсти наружными внеочаговыми компрессирующими аппаратами, которые при переломах, осложненных травматическим остеомиелитом (в острой стадии течения), обеспечивают консолидацию в обычные сроки (не превышающие заживление свежих переломов) и способствуют купированию воспалительного процесса благодаря тому, что компрессия осуществляется без предварительного вмешательства в очаг поражения. Внеочаговая фиксация отломков позволяет произвести в дальнейшем необходимое оперативное вмешательство (вскрыть абсцесс, флегмону, удалить секвестры и т. п.), не нарушая иммобилизации.

Травматический остеомиелит почти всегда имеет вялое течение, не нарушает существенно общего состояния больного. Длительно сохраняющаяся припухлость мягких тканей в зоне перелома связана с застойными явлениями, пери-остальной реакцией, инфильтрацией лимфатических узлов. Отторжение секвестров кости из щели перелома происходит медленно; размер их обычно незначительный (несколько миллиметров). Периодически возможны обострения остеомиелита, периостита и лимфаденита с образованием перимандибулярных абсцессов, флегмон и аденофлегмон. В этих случаях необходимо рассекать ткани для эвакуации гноя, дренирования раны и назначать антибиотики.

В хронической стадии остеомиелита целесообразно использовать компрессионное сближение отломков челюсти, либо назначить пентоксил по 0.2-0.3 г 3 раза в день в течение 10-14 суток (как после назубного шинирования, так и после чрескожного остеосинтеза), либо вводить (через иглу Дюфо) в щель перелома 2-3 мл взвеси порошка лиофилизированной плодовой аллокости. Рекомендуется вводить взвесь однократно, под местной анестезией, спустя 2-3 дня после репозиции и фиксации отломков, т. е. когда зажившая рана на десне препятствовует излиянию взвеси в полость рта. Благодаря такой тактике межчелюстную тягу можно снимать, как при одинарных, так и при двойных переломах на 6-7 дней раньше, чем обычно, сократив общую продолжительность нетрудоспособности в среднем на 7-8 дней. Экстраоральное введение в область перелома 5-10 мл 10% р-ра спирта в 0.5% р-ре новокаина также ускоряет клиническую консолидацию отломков на 5-6 дней и сокращает продолжительность нетрудоспособности в среднем на 6 дней. Применение аллокости и пентоксила позволяет значительно уменьшить количество воспалительных осложнений.

Существуют данные об эффективности применения с целью стимуляции остеогенеза (в зоне травматического остеомиелита) различных других методов и средств: очагового дозированного вакуума, ультразвукового воздействия, магнитотерапии по Н. А. Березовской (1985), электростимуляции; низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера с учетом стадии посттравматического процесса; локальной кислородотерапии и трех-, четырехкратного рентгенооблучения в дозах 0.3-0.4 фея (при выраженных признаках острого воспаления, когда необходимо снять отек и инфильтрацию или ускорить абсцедирование, купировать болевой симптомокомплекс и создать благоприятные условия для заживления раны); тиреокальцитонина, эктерицида в сочетании с аскорбиновой кислотой, неробола в сочетании с белковым гидролизатом, фосфреном, гемостимулином, препаратов фтора, остеогенной цитотоксической сыворотки, карбостимулина, ретаболила, элеутерококка; включение в рацион больного пасты «Океан» из криля и др. В стадии хронического травматического остеомиелита после некрэктомии некоторые авторы применяют рентгенотерапию в дозе 0.5-0.7 грея (5-7 облучений), чтобы устранить местные признаки обострения воспалительного процесса, ускорить очищение раны от некротических масс, улучшить сон, аппетит и общее самочувствие больных. Хорошие результаты при травматических остеомиелитах нижней челюсти получают в случае сочетания секвестрэктомии с радикальной обработкой костной раны, заполнением костного дефекта брефокостью и жесткой иммобилизацией фрагментов челюсти.

При сочетании перелома с пародонтитом воспалительные явления в мягких тканях области перелома выражены особенно отчетливо. У таких больных, поступающих на 3-4-е сутки, наблюдаются резко выраженные явления гингивита, кровоточивость десен, зловонный запах изо рта, выделение гноя из патологических карманов. Консолидация перелома при пародонтите более продолжительная. В таких случаях рекомендуется наряду с лечением перелома проводить комплексное лечение пародонтита.

Большое значение при лечении переломов нижней челюсти имеет лечебная физкультура. Спустя 1-2 дня после иммобилизации одночелюст-ной назубной шиной или накостным внеротовым аппаратом можно начать активные упражнения для жевательных (с минимальной амплитудой движения), мимических мышц и языка. При межчелюстном вытяжении со 2-3-го дня после перелома (шинирования) и до момента снятия резиновой тяги можно применять общие тонизирующие упражнения, упражнения для мимических мышц и языка, упражнения на волевое напряжение для жевательных мышц. После первичной консолидации перелома и снятия межчелюстной резиновой тяги назначают активные упражнения для нижней челюсти.

Нарушение кровотока в области жевательных мышц приводит к уменьшению интенсивности минерализации регенерата в щели ангулярного перелома (В. И. Власова, И. А. Лукьянчикова), что также является причиной частых осложнений воспалительного характера. Своевременно назначаемый режим двигательной активности (лечебная физкультура) значительно улучшает электромиографические, гнатодинамометричес-кие и динамометрические показатели функции жевательных мышц. Ранняя функциональная нагрузка на альвеолярные отростки с помощью назубно-десневых шин-протезов, применяемых при переломах в пределах зубного ряда (при наличии одного беззубого отломка, который поддается ручному вправлению и удерживается основанием шины-протеза, а также в случаях жестко устойчивой иммобилизации при помощи остеосинтеза), также способствует сокращению срока нетрудоспособности в среднем на 4-5 суток. При включении в комплекс лечебных мероприятий функционально-жевательных нагрузок регенерат быстрее подвергается перестройке, восстанавливает свою гистологическую структуру и функцию, сохраняя при этом анатомическую форму.

Для уменьшения степени гиподинамических нарушений в жевательных мышцах и в области перелома нижней челюсти можно применять метод биоэлектрического стимулирования (распространенный в общей травматологии, спортивной и космической медицине) височно-теменных и собственно жевательных мышц с помощью аппарата «Миотон-2». Процедуры проводят ежедневно по 5-7 мин в течение 15-20 дней, начиная с 1-3-го дня после иммобилизации. Электростимуляция приводит к сокращению указанных мышц без возникновения движений в височно-нижнечелюстных суставах; благодаря этому в челюстно-лицевой области быстрее восстанавливаются кровообращение и нейрорефлекторные связи, сохраняется тонус мышц. Все это также способствует сокращению срока консолидации перелома.

По данным В. И. Чиркина (1991), включение в обычный комплекс реабилитационных мероприятий процедур многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции височных, жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю челюсть, в подпороговом и лечебном режиме у больных при односторонней травме позволил к 28-му дню полностью восстановить кровенаполнение тканей, увеличить объем открывания рта до 84%, а амплитуду М-ответа до 74% в сравнении с нормой. Удалось нормализовать функцию жевания, а больные для пережевывания пищевых проб затрачивали столько времени и использовали такое количество жевательных движений, как и здоровые лица.

У больных с двусторонней хирургической травмой жевательных мышц процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции в подпороговом, лечебном и тренировочном режимах можно начинать с ранних сроков (7-9 дней после операции), что обеспечивает положительные сдвиги в кровенаполнении зоны травмы, о чем свидетельствуют показатели реографических исследований, которые к моменту снятия шин достигли нормы.

Удалось добиться увеличения объема открывания рта до 74%, амплитуда М-ответа также возросла до 68%. Почти нормализовалась, поданным функциональной электромиографии, функция жевания, показатели которой достигли уровня средних показателей здоровых лиц. Автор полагает, что метод многоканальной реова-зофациографии, стимуляционной электромиографии жевательных мышц, регистрации периодонто-мышечного рефлекса и метод многоканальной функциональной электромиографии со стандартными пищевыми пробами наиболее объективны при исследовании жевательной системы и могут быть методами выбора при обследовании больных как с переломами челюстей, так и с хирургической (операционной) травмой жевательных мышц.

Процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции жевательных мышц в трех режимах по рекомендуемой автором методике позволяют начинать функциональное реабилитационное лечение с ранних сроков. Этот вид лечения наиболее отвечает естественной функции жевательной системы, хорошо дозируется и управляется, что обеспечивает на сегодняшний день наиболее высокие результаты восстановления функции и позволяет сократить общее время нетрудоспособности больных на 5-10 дней.

Особого рассмотрения заслуживает проблема лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждениями нижне-луночкового нерва. По данным С. Н. Федотова (1993), повреждения нижнего альвеолярного нерва диагностированы у 82.2% пострадавших с переломом нижней челюсти, из них 28.3% были легкими, 22% - средней тяжести и 31.2% - тяжелыми. К легкой категории повреждений отнесены такие, при которых реакция всех зубов на стороне перелома была в пределах 40-50 мкА, а в области кожи подбородка и слизистой оболочки полости рта наблюдалась легкая гипестезия; к средней категории - реакция зубов до 100 мкА. При реакции свыше 100 мкА и частичном или полном выпадении чувствительности мягких тканей - повреждения считаются тяжелыми. Вместе с тем до сих пор неврологическим расстройствам при переломах лицевых костей и их лечению в практической медицине уделяется недостаточно внимания. Глубина повреждений нервов, по данным С. Н. Федорова, еще более возрастает при хирургических методах соединения отломков. В результате этого развиваются длительные чувствительные расстройства, нейротрофические деструктивные процессы в костной ткани, замедление сращения отломков, снижение функции жевания и мучительные боли.

На основании своих клинических наблюдений (336 больных) автор разработал рациональный комплекс восстановительного лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждениями третьей ветви тройничного нерва, с использованием физических методов и медикаментозных стимулирующих препаратов (нейротропных и сосудорасширяющих). Для предупреждения вторичных повреждений нижнего альвеолярного нерва и его разветвлений при хирургическом лечении переломов предложен новый вариант остеосинтеза отломков металлическими спицами, основанный на щадящем отношении к зубам, а также к разветвлениям нижнего альвеолярного нерва.

Одним больным с неврологическими расстройствами уже на 2-3 сутки после иммобилизации отломков автор назначал воздействие электрическим полем УВЧ или лампой соллюкс; при наличии болей по ходу нижнего альвеолярного нерва применялся электрофорез 0.5% раствора новокаина с адреналином по А. П. Парфенову (1973). Другим больным, по показаниям, назначался только ультразвук. Через 12 дней, в стадии образования первичной костной мозоли, назначался электрофорез с 5% раствором хлорида кальция.

Одновременно с физическим лечением со 2-3 дня применялись и медикаментозные стимулирующие препараты: витамины В 6 В 12 ; дибазол по 0.005; при глубоких расстройствах - 1 мл 0.05% раствора прозерина по схеме. Одновременно назначались препараты, стимулирующие кровообращение (папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора; никотиновая кислота 1% 1 мл; компламин 2 мл 15% раствора, на курс 25-30 инъекций).

После 7-10 дневного перерыва, если поражения нервов сохранялись, назначался электрофорез с 10% раствором калия йодида или электрофорез с ферментами, на курс 10-12 процедур; применялся галантамин 1% 1 мл на курс 10-20 инъекций, аппликации парафина, озокерита. Через 3-6 месяцев при сохранении неврологических расстройств курсы лечения повторялись до полного излечения. Обязательным компонентом рекомендуемого С. Н. Федотовым лечения является постоянный контроль его эффективности по данным неврологических методов исследования. Применение описанного комплекса восстановительного лечения способствовало более быстрому восстановлению проводимости нижнего альвеолярного нерва: при легких функциональных расстройствах - в течение 1.5-3 месяцев, средних и тяжелых - в течение 6 месяцев. В группе больных, которые лечились традиционными методами, проводимость нижнего альвеолярного нерва с легкими расстройствами восстанавливалась в течение 1.5-3-6 месяцев, с расстройствами средней и тяжелой степени - в течение 6-12 месяцев. Поданным С. Н. Федорова, примерно у 20% больных свыше года оставались стойкие и глубокие расстройства болевой чувствительности. Повреждения нижнего альвеолярного нерва средней тяжести и тяжелые, по всей вероятности, сопровождаются перерастяжением ствола нерва в момент смещения отломков, ушибами с перерывом нервных волокон, частичными или полными разрывами. Все это замедляет реиннервацию. Более раннее восстановление трофической функции нервной системы благотворно сказалось на качестве и сроках консолидации отломков. В первой (основной) группе больных консолидация отломков наступала в среднем через 27+0.58 дней, сроки нетрудоспособности равнялись 25±4.11 дня. Функция жевания и сократительная способность мышц достигали нормальных величин к 1.5-3 месяцам. Во второй (контрольной) группе данные показатели составили соответственно 37.7+0.97 и 34+5.6 дней, а функция жевания и сократительная способность мышц восстанавливались позднее - к 3-6 месяцам. Указанные мероприятия по долечиванию больных с травмой целесообразно осуществлять в кабинетах реабилитации.

Помимо травматического остеомиелита, абсцессов и флегмон при переломе челюстей на фоне вялотекущего воспаления кости может возникать подчелюстной лимфаденит, не поддающийся обычным способам лечения. Лишь при детальном комплексном обследовании таких больных с применением рентгенографии, непрямой радионуклидной скано-лимфографии с использованием коллоидного раствора 198 Аu, иммунодиагностических проб удается с уверенностью поставить диагноз вторичного (посттравматического) актиномикоза подчелюстных лимфатических узлов.

Не исключена возможность осложнения переломов нижней челюсти актиномикозом и туберкулезом одновременно (чаще у больных туберкулезом). Возможны и более редкие, но не менее тяжелые осложнения травм челюстно-лицевой области: ангина Жансуля-Людвига; позднее кровотечение после остеосинтеза, осложнившегося воспалением; асфиксия после межчелюстного вытяжения, приводящая иногда к смерти больного вследствие аспирации крови при кровотечении из язычной или из сонной артерии; ложная аневризма лицевой артерии; тромбоз внутренней сонной артерии; вторичный паралич лицевого нерва (при переломе нижней челюсти); эмфизема лица (при переломе верхней челюсти); пневмоторакс и медиастинит (при переломе скуловой кости и верхней челюсти) и др.

Сроки пребывания больных на стационарном лечении зависят от локализации травмы челюстно-лицевой области, течения периода консолидации, наличия осложнений.

Указанные сроки не являются оптимальными, в дальнейшем по мере преодоления экономического кризиса и расширения коечного фонда можно будет продлевать пребывание больных в стационаре до полного окончания лечения травмы лица различной локализации. Больные с травмами челюстно-лицевой области из сельской местности должны находиться в стационаре более длительно, так как они, как правило, не могут приезжать в город для амбулаторного наблюдения и лечения из-за дальности расстояния. Наличие налаженной травматологической помощи, кабинетов по реабилитации больных с подобными травмами в стоматологических учреждениях города позволяет несколько сократить сроки их пребывания в стационаре.

Амбулаторное лечение (реабилитация) пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области

Организация амбулаторного этапа лечения пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области не всегда достаточно четкая, так как больные во многих случаях находятся под наблюдением врачей различных учреждений, не имеющих достаточной подготовки в области травматологии челюстно-лицевой области.

В связи с этим можно рекомендовать использовать опыт реабилитационного кабинета при челюстно-лицевой клинике Запорожского ГИДУВа и областной стоматологической поликлинике, внедрившего в свою практику обменные карты, содержащие все сведения о лечении пострадавшего в стационаре, в поликлинике по месту жительства и в реабилитационном кабинете.

При реабилитации больных с повреждениями челюстно-лицевой области следует учитывать, что такие травмы часто сочетаются с закрытыми черепно-мозговыми травмами, а также сопровождаются нарушением функции и структуры височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Степень выраженности этих нарушений зависит от локализации перелома: при переломах мыщелкового отростка дегенеративные изменения в обоих суставах наблюдаются чаще, чем при внесуставных переломах. Вначале эти нарушения имеют характер функциональной недостаточности, которая через 2-7 лет может перерасти в дегенеративные изменения. Односторонние артрозы развиваются на стороне повреждения после одинарных переломов, а двусторонние - после двойных и множественных. Помимо этого у всех больных с переломами нижней челюсти отмечаются, судя по данным электромиографии, выраженные изменения в жевательных мышцах. Поэтому для обеспечения преемственности в долечивании травматологических больных в стоматологических поликлиниках их должен принимать стоматолог-травматолог, обеспечивающий комплексное лечение больных с повреждениями лица любой локализации.

Особое внимание следует обратить на профилактику осложнений воспалительного характера и психоневрологических расстройств - цефалгии, менингоэнцефалита, арахноидита, вегетативных нарушений, ухудшения слуха и зрения и др. С этой целью необходимо более широко использовать физиотерапевтические методы лечения и лечебную физкультуру. Нужно тщательно контролировать состояние фиксирующих повязок в полости рта, состояние зубов и слизистой оболочки, а также осуществлять своевременное и рациональное зубопротезирование. При определении сроков иммобилизации, продолжительности временной нетрудоспособности и лечения необходимо индивидуально подходить к каждому больному, учитывая характер травмы, течение заболевания, возраст и профессию больного.

В реабилитационном стоматологическом кабинете больной должен заканчивать лечение. Поэтому специальным приказом по соответствующему здравотделу врачу этого кабинета предоставляется право выдавать и продлевать листки временной нетрудоспособности независимо от места работы и жительства больного. Желательна организация одного стоматологического реабилитационного кабинета на 200-300 тыс. населения. В случае уменьшения частоты травматизма задачи кабинета могут быть расширены за счет оказания помощи хирургическим больным других профилей, выписанным из стационара для амбулаторного лечения.

В сельской местности долечивание пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области должно осуществляться в районных поликлиниках (больницах) под наблюдением районного стоматолога-хирурга.

Система лечения больных с травмой лица должна включать планомерное проведение экспертизы отдаленных результатов лечения.

Стационарные стоматологические отделения областных больниц и областные (краевые) стоматологические поликлиники должны осуществлять организационно-методическое руководство по оказанию стоматологической помощи в области, в том числе больным с травмой лица.

Центры специализированной стоматологической помощи нередко являются клиническими базами кафедр челюстно-лицевой хирургии медицинских вузов и институтов (академий, факультетов) усовершенствования врачей. Наличие высококвалифицированных кадров дает возможность широко применять здесь новейшие методы диагностики и лечения разнообразных повреждений челюстно-лицевой области и позволяет к тому же значительно экономить средства.

Перед главным стоматологом и челюстно-лицевым хирургом области, края, города, заведующим челюстно-лицевым отделением стоят следующие задачи по улучшению состояния помощи пострадавшим с травмой лица:

1. Профилактика травматизма, включающая выяснение и анализ причин производственного травматизма, особенно в сельскохозяйственном производстве; участие в проведении общих профилактических мероприятий для предотвращения производственной, транспортной, уличной, спортивной травмы; профилактика травматизма детей; проведение широкой разъяснительной работы среди населения, особенно молодого работоспособного возраста, с целью профилактики бытового травматизма.
2. Разработка необходимых рекомендаций по оказанию первой и первой врачебной помощи больным с травмой лица на здравпунктах, фельдшерских пунктах, травматологических пунктах, станциях скорой помощи; ознакомление среднего медицинского персонала и врачей других специальностей с элементами первой и первой врачебной помощи при травмах лица.
3. Организация и проведение постоянно действующих циклов специализации и усовершенствования стоматологов, врачей-хирургов, травматологов, врачей общего профиля по вопросам оказания помощи больным с травмами лица.
4. Применение и дальнейшая разработка наиболее совершенных способов лечения переломов челюстей; профилактика осложнений, особенно воспалительного характера; более широкое применение комплексных методов лечения травматических повреждений лица.
5. Подготовка среднего медперсонала, владеющего основными навыками оказания первой помощи больным с повреждениями лица и челюстей.

При анализе качественных показателей работы стоматологических учреждений следует учитывать также состояние помощи больным с травмами лица. Особое внимание надо уделять разбору ошибок, допущенных при оказании помощи. Следует различать ошибки диагностические, лечебные и организационные, для учета которых рекомендуется вести специальный журнал (для каждого города и района).

Выбор способа репозиции и фиксации отломков челюсти при застарелых переломах

В зависимости от давности перелома верхней или нижней челюсти и степени тугоподвижности отломков применяют ортопедические либо оперативные способы. Так, при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти с трудно устранимым смещением отломков используют шины из стальной проволоки, предназначенные для скелетного вытяжения. Вправлению отломка по горизонтали и вертикали способствует упругость стальной проволоки. В частности, если отломок фронтального отдела альвеолярного отростка смещен кзади, накладывают гладкую шину-скобу, фиксировав ее обычным способом к зубам по обе стороны от линии перелома; зубы отломка закрепляются на проволоке так называемыми «подвесными» лигатурами с небольшим напряжением. Постепенно (одномоментно или в течение нескольких дней - в зависимости от давности перелома) натягивая путем закручивания лигатурную проволоку, медленно вправляют отломок альвеолярного отростка. Для этой же цели можно использовать тонкие резиновые кольца, охватывающие шейку зуба и фиксирующиеся кпереди на проволоке, которая в данном варианте не обязательно должна быть стальной.

Если внутрь смещается боковой участок альвеолярного отростка верхней челюсти, стальную проволочную шину изгибают по форме нормальной зубной дуги. Постепенно отломок возвращается в правильное положение по отношению к нижней зубной дуге. В случае смешения бокового участка альвеолярного отростка кнаружи вправляют его вовнутрь при помощи эластической тяги, устанавливаемой поперек твердого неба.

При тугоподвижности смещенного вниз отломка альвеолярного отростка верхней челюсти для вытяжения можно использовать резиновые кольца или повязку по Шельгорну, накладываемую через поверхность смыкания зубов.

При тугоподвижности отломков нижней челюсти применяют межчелюстное вытяжение при помощи назубных шин. Если на тугоподвижных отломках челюсти нет зубов, можно применить аппараты для репозиции и фиксации отломков либо произвести репозицию и фиксацию отломков через внеротовой или внутриротовой доступ.

, , [

Утрату трудоспособности после травмы констатируют в случае невозможности выполнять общественно полезный труд без ущерба для здоровья и эффективности производства.

При переломах челюстей возможна временная и постоянная утрата трудоспособности, последнюю разделяют на полную и частичную.

Если нарушения функций челюстей, препятствующие профессиональному труду, обратимы и исчезают при лечении, нетрудоспособность носит временный характер. При полной временной утрате трудоспособности пострадавший не может выполнять никакую работу и нуждается в лечении в соответствии с режимом, назначенным врачом. Например, полностью временно нетрудоспособными являются больные с переломами челюстей в остром периоде травмы при выраженном болевом синдроме и нарушении функции.

Частичную временную нетрудоспособность констатируют в случаях, когда пострадавший не в состоянии работать по своей специальности, но может выполнять без ущерба для здоровья другую работу, при которой обеспечивается покой или допустимая нагрузка на поврежденный орган. Например, проходчик в шахте, получивший перелом нижней челюсти, при замедленной консолидации отломков обычно в течение 1.5-2 месяцев не в состоянии работать по своей специальности. Однако после ликвидации острых явлений через 1.5 месяца после травмы решением ВКК рабочий может быть переведен на более легкий труд (сроком не более 2 месяцев): машинистом подъема, зарядчиком в ламповой и т. д. При переводе на другую работу в связи с последствиями перелома челюстей листки нетрудоспособности не выдаются.

Экспертное обследование пострадавшего следует начинать с установления правильного диагноза, что помогает определить трудовой прогноз. Иногда врач, поставив правильный диагноз, не учитывает трудовой прогноз. В результате пострадавшего либо преждевременно выписывают на работу, либо при восстановлении у него трудоспособности ему неоправданно долго продлевают листок нетрудоспособности. Первое приводит к разного рода осложнениям, которые пагубно отражаются на здоровье и затягивают лечение; второе - к необоснованному расходованию средств на оплату листков нетрудоспособности.

Поэтому основным дифференциальным критерием временной утраты трудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз, характеризующийся полным или значительным восстановлением нарушений функций челюстей в результате травмы и трудоспособности в сравнительно короткий срок. Восстановление трудоспособности при переломах челюстей характеризуется степенью восстановления функции поврежденной челюсти, а именно: хорошей консолидацией отломков в правильном положении, сохранением нормального прикуса зубов, достаточной подвижностью в височно-нижнечелюстных суставах, отсутствием выраженных расстройств крово- и лимфообращения, боли и каких-либо других нарушений, связанных с повреждением периферических нервов в челюстно-лицевой области.

Временная утрата трудоспособности при переломах челюстей может быть обусловлена трудовым увечьем и бытовой травмой. Определение причины временной утраты трудоспособности при переломе челюстей является одной из важных задач врача-стоматолога, так как при этом приходится решать вопросы, требующие не только медицинской, но и юридической компетенции.

Заболевание считается связанным с «трудовым увечьем» в следующих случаях: при выполнении трудовых обязанностей (в том числе и в командировке в служебное время), при совершении действия в интересах предприятия, фирмы, хотя и без поручения их администрацией; при выполнении общественных или государственных обязанностей, а также в связи с выполнением специальных заданий государственных, профсоюзных или иных общественных организаций, даже если эти задания и не были связаны с данным предприятием или учреждением; на территории предприятия или учреждения или в ином месте работы в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, а также в-течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства, одежды и т. п. перед началом и после окончания работы; вблизи предприятия или учреждения в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, если нахождение там не противоречило правилам установленного распорядка; по пути на работу или с работы домой; при выполнении долга гражданина по охране правопорядка, спасению человеческой жизни и охране государственной собственности.

Для установления причины временной нетрудоспособности необходим акт о несчастном случае, который своевременно и по форме составляется администрацией предприятия, где произошел несчастный случай. В акте должно быть указание о том, что несчастный случай произошел во время работы, дано описание его характера и т. п. При групповых несчастных случаях акты должны быть составлены на каждого пострадавшего.

Акт не может быть составлен, если несчастный случай произошел по дороге на работу или с работы. В этих случаях необходимо наличие справки администрации транспорта, протокола, составленного органами милиции, справки предприятия или учреждения, в котором работает пострадавший, с указанием времени начала и окончания его работы на данное число, а также справки о местожительстве.

Наибольшие трудности возникают при определении характера утраты трудоспособности (временная или стойкая), а также при установлении срока окончания временной утраты трудоспособности, который для каждого больного индивидуален.

Следует учитывать, что в некоторых случаях сроки временной утраты трудоспособности не соответствуют периоду, на который больному выдают листок нетрудоспособности (например, при бытовой травме и др.). Поэтому для характеристики среднего срока утраты трудоспособности необходимо точно указывать период между моментом травмы и моментом возвращения пострадавшего к труду.

Больные с переломами челюстей по окончании стационарного периода лечения продолжают лечиться в амбулаторных условиях, при этом до установления им группы инвалидности утрата трудоспособности документируется листком нетрудоспособности. Однако период пребывания на листке нетрудоспособности больных, признанных в дальнейшем инвалидами, нельзя отождествлять с показателем средней длительности временной утраты трудоспособности. Этот период, предшествующий переводу больного на инвалидность, правильно называть доинвалидным периодом.

При решении вопроса о сроках временной утраты трудоспособности необходимо учитывать не только характер травмы, но и профессию больного, условия его труда и быта, вид травмы (трудовое или бытовое увечье и т. д.). Так, быстрее всего трудоспособность восстанавливается при сравнительно легких спортивных травмах; в случае производственных и транспортных травм период временной нетрудоспособности более продолжительный.

Для исключения возможной аггравации следует широко применять такие объективные методы исследования, как пальпация, мастикациография, рентгенография, остеометрия.

Сроки нетрудоспособности при переломах челюстей зависят и от особенностей профессии пострадавшего: у работников умственного труда временная утрата трудоспособности менее продолжительна, чем у лиц, занимающихся физическим трудом; их можно выписывать на работу через 20-25 суток после травмы, продолжая лечение амбулаторно. В то же время больным, профессия которых связана с постоянным напряжением и движением мышц челюстно-лицевой области (артисты, лекторы, музыканты, преподаватели и др.), разрешают вернуться к труду только при полном восстановлении функции челюстей.

Особенно продолжительным является период временной нетрудоспособности у больных, занимающихся тяжелым физическим трудом. Этому контингенту больных листок нетрудоспособности продлевают после снятия фиксирующих шин и аппаратов еще на 2-3 суток для полной адаптации процесса жевания. При преждевременной выписке их на работу могут развиться осложнения (остеомиелит, рефрактуры челюстей и др.). Кроме того, такие больные часто не в состоянии выполнить полный объем основных трудовых процессов. Так, например, у рабочих угольной промышленности период временной нетрудоспособности более длительный, чем у рабочих других профессий, что обусловлено особой спецификой работы в подземных условиях и характером травм, которые нередко сопровождаются повреждением мягких тканей лица.

У лиц старше 50 лет продолжительность периода временной нетрудоспособности увеличивается в связи с замедлением консолидации.

Консолидация перелома нижней челюсти у больных пародонтитом длится на 1.5-2 месяца дольше. У больных без пародонтита она наступает в среднем через 3-4 месяца после травмы. Факторы экологического неблагополучия также необходимо учитывать при определении как продолжительности фиксации, так и срока временной нетрудоспособности.

Применение компрессионных внеочаговых методов лечения переломов челюстей в сочетании с общим воздействием на организм и лечением пародонтита, а также своевременные и рациональные местные ортопедические и хирургические мероприятия, направленные на репозицию и фиксацию отломков челюстей, способствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности.

Если в остром периоде травмы вопросы экспертизы трудоспособности решить сравнительно легко, то в дальнейшем, когда у больного развиваются те или иные осложнения (замедленная консолидация фрагментов, контрактура, анкилоз и др.), при определении срока и вида утраты трудоспособности пострадавшего возникают трудности. На основании характера перелома, его клинического течения и наступивших осложнений хирург-стоматолог должен определить, хотя бы ориентировочно, продолжительность временной утраты трудоспособности пострадавшим и составить правильный трудовой прогноз, который является критерием для установления временной или стойкой нетрудоспособности.

Трудовой прогноз может быть благоприятным, неблагоприятным и сомнительным. При благоприятном трудовом прогнозе возможно восстановление трудоспособности и возвращение пострадавшего к прежнему или равноценному труду. Трудовой прогноз является неблагоприятным в тех случаях, когда в результате травмы или ее осложнений пострадавший не может работать по своей специальности и возникает необходимость перевода его на другую работу, соответствующую состоянию здоровья, или тогда, когда пострадавший не в состоянии выполнять любую работу. Сомнительный трудовой прогноз означает, что в момент экспертизы отсутствуют данные, необходимые для решения вопроса об исходе перелома челюстей и о возможности восстановления трудоспособности. Определенные трудности представляет прогноз при замедленной консолидации переломов челюстей, осложненных травматическим остеомиелитом. В одних случаях при применении хирургических, физиотерапевтических и других методов лечения все же наступает сращение отломков в правильном положении и трудоспособность восстанавливается, в других, несмотря на проводимое лечение, образуются дефекты кости, которые приводят к стойкому нарушению трудоспособности

Следует отметить, что трудовой прогноз тесно связан с клиническим, зависит от него, но не всегда с ним совпадает. Так, даже при неблагоприятном клиническом исходе переломов челюстей (неправильное сращение без нарушения прикуса или при беззубых челюстях) трудовой прогноз может оказаться благоприятным, так как он определяется не только анатомическими изменениями, но и, главным образом, степенью восстановления функции, развитием компенсаторных приспособлений, профессией пострадавшего, а также другими факторами.

Экспертиза временной утраты трудоспособности при переломах нижней челюсти

Средняя продолжительность временной утраты трудоспособности при переломах нижней челюсти составляет 43.4 суток. Сроки восстановления трудоспособности зависят от локализации переломов. В случаях переломов в области мыщелкового отростка и ветви челюсти при хорошем сопоставлении костных фрагментов продолжительность периода временной утраты трудоспособности минимальная (36.6 суток). Переломы такой локализации обычно закрытые неинфицированные.

Основными факторами, способствующими быстрой консолидации, являются хорошее кровоснабжение кости в области перелома и наличие мышечного футляра, что позволяет снимать межчелюстную резиновую тягу на 12-14-е сутки. Раннее функциональное лечение способствует ускорению консолидации фрагментов челюсти.

Большие трудности представляет лечение пострадавших с переломо-вывихами мыщелковых отростков нижней челюсти, вследствие чего период временной нетрудоспособности лиц, занятых физическим трудом, составляет в среднем 60 суток.

Для оценки степени консолидации отломков челюсти полезно использовать эхоостеометр ЭОМ-01-ц с частотой колебаний 120±36 кГц. Показатель эхоостеометрии при использовании, например, внеочагового устройства В. А. Петренко и соавт. (1987) для лечения переломов мыщелкового отростка почти нормализуется лишь на 90-е сутки. Поэтому, очевидно, упомянутый 60-суточный срок, ранее установленный в «Методических рекомендациях», подлежит либо научному обоснованию, либо изменению, особенно в зонах радиоизотопного, производственно-химического загрязнения почвы, воды, продуктов питания.

В случаях переломов нижней челюсти при наличии зуба в щели перелома продолжительность периода временной утраты трудоспособности значительно больше, чем при переломах за пределами зубного ряда.

При центральных переломах нижней челюсти сроки восстановления трудоспособности почти такие же, как и при локализации переломов в ее боковых отделах (44.2 суток).

Сроки восстановления трудоспособности при одиночных переломах нижней челюсти в среднем равны 41.2 суток, у больных с двойными переломами - 44.8 суток. Множественные переломы нижней челюсти являются наиболее тяжелыми, так как при них почти всегда происходит значительное смещение отломков, которые могут выступать в полость рта. Такие переломы бывают открытыми и подвержены инфицированию. Средние сроки временной нетрудоспособности при них составляют 59.6 суток.

При оскольчатых переломах нижней челюсти период восстановления трудоспособности несколько больше, чем при линейных, и равен в среднем 45.5 суток.

У больных с переломами нижней челюсти, сочетающимися с сотрясением головного мозга, средние сроки нетрудоспособности увеличиваются до 47.4 суток. Вопрос о возможности выписки таких больных из стационара следует решать совместно с невропатологом.

Сроки утраты трудоспособности зависят также от того, какие методы применяются для лечения переломов нижней челюсти. Период восстановления трудоспособности у больных с переломами нижней челюсти, леченных нехирургическими методами, в среднем составляет 43.7 суток, хирургическими - 41.3 суток. Минимальные сроки утраты временной трудоспособности наблюдаются при лечении переломов нижней челюсти без смещения отломков каппами из самотвердеющих пластмасс (26.3 суток) и праще-видной повязкой 3. И. Урбанской (36.7 суток). Трудоспособность пострадавших, у которых для лечения переломов нижней челюсти применялись назубные двухчелюстные алюминиевые шины, восстанавливалась позже (через 44.6 суток).

Основными причинами увеличения периода восстановления трудоспособности являются длительная межчелюстная фиксация без применения раннего функционального лечения, относительная подвижность отломков, травма межзубных сосочков десен проволочными шинами, расшатывание зубов и др.

Длительность утраты трудоспособности при травме в известной мере определяется тяжестью повреждения. Восстановление трудоспособности при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в среднем в течение 43.6 суток, а при переломе тела верхней челюсти средние сроки нетрудоспособности составляют 69.9 суток; по типу Ле Фор I - 56.0 суток, по типу Ле Фор II - 65.4 и по типу Ле Фор III - 74.7 суток.

При неосложненных переломах верхней челюсти период нетрудоспособности составляет в среднем 60.1 суток, а при осложненных - 120-130 суток.

Одной из особенностей переломов верхней челюсти является их сочетанный характер, обусловленный анатомической близостью лицевого и мозгового отделов черепа. Травматические повреждения костей черепа и головного мозга не всегда диагностируются стоматологами, что отрицательно влияет на лечение больных.

Сроки временной нетрудоспособности при изолированных и сочетанных переломах верхней челюсти различные. Так, при переломе верхней челюсти, сочетающемся с сотрясением головного мозга, они составляют 70.8 суток, при сочетании с переломом нижней челюсти средние сроки нетрудоспособности равны 73.3 суток, с переломом основания черепа - 81.0 сутки, с переломом свода черепа - 126.7, с повреждением глазницы - 120.5, с переломом других костей - 89.5 суток.

Множественные переломы костей лица, черепа и туловища дают временную нетрудоспособность в пределах 87.5 суток.

Сроки временной утраты трудоспособности зависят также от методов лечения переломов верхней челюсти. При применении у больных с переломами верхней челюсти ортопедических методов лечения средние сроки временной нетрудоспособности составляют 59.2 суток (55.4 - при неосложненных и 116.0 - при осложненных переломах), а хирургических методов - 76.0 суток (69.3 - при неосложненных и I53.5 - при осложненных переломах).

Более продолжительный период временной утраты трудоспособности при оперативных методах лечения переломов обусловлен тем, что они применяются при наиболее тяжелых травмах, когда ортопедические методы не показаны или неэффективны.

В случае утраты трудоспособности вследствие производственной травмы врач выдает листок нетрудоспособности, который является документом, подтверждающим временную нетрудоспособность и дающим право на получение пострадавшим пособия по социальному страхованию.

При утрате трудоспособности в связи с бытовой травмой лечебное учреждение выдает справку о нетрудоспособности на пять дней, а начиная с шестого - листок нетрудоспособности. В случае, когда пострадавший обращается к врачу в тот день, который он уже отработал на производстве, врач при необходимости выдает листок нетрудоспособности, датируя его днем обращения, но освобождает травмированного от работы лишь со следующего дня.

Больным с переломами челюстей, лечащимся в стационаре, больничный листок выдают при выписке, но в случаях длительного пребывания в нем листок нетрудоспособности может быть оформлен до выписки для получения заработной платы.

Если в результате стационарного лечения трудоспособность больного восстанавливается, листок нетрудоспособности закрывают. В том случае, когда больной при выписке из стационара из-за последствий перелома продолжает оставаться нетрудоспособным, листок нетрудоспособности в стационаре не закрывают, а делают на нем соответствующую пометку о необходимости амбулаторного лечения. В дальнейшем листок нетрудоспособности продлевается стоматологом лечебно-профилактического учреждения, в котором больной продолжает лечение. Необходимо отметить, что лицам, получившим травму вследствие опьянения или при действиях вследствие опьянения и нуждающимся в амбулаторном и стационарном лечении, листки нетрудоспособности не выдаются.

Вопрос о выписке на работу или направлении больного с простым или осложненным переломом верхней челюсти на ВТЭК решается в зависимости от клинического и трудового прогноза. В тех случаях, когда, несмотря на проведение всех лечебных мероприятий, клинический и трудовой прогноз остается неблагоприятным и нарушение трудоспособности принимает стойкий характер, больных следует направить на ВТЭК для определения группы инвалидности, например, в случае перелома нижней челюсти, осложнившегося остеомиелитом с образованием в последующем большого дефекта костной ткани и при возникновении необходимости восстановительных костно-пластических операций. В таких случаях своевременное установление группы инвалидности и освобождение больного от работы позволяют провести весь комплекс лечебных мероприятий по восстановлению здоровья пострадавшего, после чего он может выполнять работу по своей или любой другой специальности. Листок нетрудоспособности закрывают в день вынесения заключения ВТЭК об установлении инвалидности независимо от ее причин и группы.

Рациональное трудоустройство инвалидов имеет большое значение, так как посильный труд способствует более быстрому восстановлению или компенсации нарушенных функций, улучшает общее состояние инвалидов и повышает их материальное обеспечение.

Иногда сопутствующие заболевания, сами по себе не вызывающие существенных нарушений трудоспособности, отягощают состояние больного и в сочетании с основным заболеванием обусловливают более выраженные нарушения функций. Поэтому при проведении экспертизы трудоспособности в таких случаях необходимы чрезвычайная осторожность и критический подход, чтобы правильно оценить удельный вес указанных изменений в деле снижения или утраты трудоспособности.

Верхняя челюсть - одна из крупнейших парных костей лицевой части черепа, занимающая центральное положение и участвующая в образовании носовой и ротовой полостей, а также стенок глазницы. Травмы верхнечелюстной кости составляют незначительную часть от всех переломов лицевых костей - около 5%.

Во врачебной практике, как правило, используется разделение повреждений на виды по классификации Лефор, разработанной видным французским деятелем в 1901 году. Автор выделил верхний, нижний и средний типы переломов (1, 2 и 3 степени, соответственно).

Введение

Механические повреждения челюсти могут быть достаточно тяжелыми, и влекут за собой негативные последствия и осложнения. Они возникают вследствие ДТП, падения человека с высоты лицом вниз, повреждения лица тяжеловесным и массивным предметом (арматурой, строительными инструментами и т.д.), ударом ногой или другими частями тела по лицу во время конфликта с оппонентами. Такие повреждения часто сопровождаются сотрясением мозга (черепно-мозговой травмой) и другими негативными последствиями для пострадавшего.

При травмировании верхняя челюсть иногда смещается по направлению силы воздействия или книзу. Смещение вниз часто неравномерное - задние сегменты деформируются значительно сильнее, чем передние.

Переломы диагностируются при помощи клинических исследований, простой рентгенографии, ортопантомографии и компьютерной томографии. Верхнечелюстную патологию врач-травматолог без затруднений обнаруживает и при опросе и визуальном осмотре пациента.

Крайне важны мероприятия при оказании первой помощи. После помещения больного в стационар в зависимости от клинической картины и результатов обследования, врачи принимают решение об использовании консервативного либо оперативного способа лечения. Время реабилитации напрямую зависит от своевременности проведения оперативного вмешательства, выбранного типа хирургической манипуляции.

Немаловажное значение имеет возраст пациента. Ведущую роль играет поддержание общего состояния пострадавшего на оптимальном уровне, компенсация его острых и хронических патологий. Своевременное назначение антибактериальных и противовоспалительных препаратов способствует быстрому восстановлению.

Травмирование верхней челюсти может повлечь за собой серьезные осложнения в случаях несвоевременного оказания первой помощи и неправильно подобранного или некачественно проведенного терапевтического метода:

Особенности строения верхней челюсти

Верхняя челюсть находится в верхней передней части лицевого участка черепа. В ней обнаруживается верхнечелюстная пазуха, поэтому ее относят к категории воздухоносных костей. Кость имеет 5 элементов: тело и четыре отростка.

Тело представлено поверхностями нескольких типов:

• подвисочная (участвует в образовании бугра верхней челюсти, содержит 2-3 альвеолярных отверстия, ведущие к каналам с нервами задних верхних моляров) (см. также: строение верхней челюсти человека и ее отличия от нижней);
• глазничная (имеет гладкие стенки в форме треугольника, образует глазницу);
• носовая (самая сложная часть тела верхней челюсти, представляет собой комбинацию множества элементов и отверстий: верхнечелюстную расщелину и пазуху, шов с небной костью, небную и слезную борозды, лобный и слезный отростки, носослезный канал, раковинный гребень и нижнюю носовую раковину);
• передняя (содержит подглазничное отверстие и клыковую ямку).

Отростки верхней челюсти:

• альвеолярный (участвует в формировании зубов);
• лобный (имеет две стенки - носовую и лицевую);
• скуловой (начинается от верхнего наружного угла тела);
• небный (горизонтальная пластина, которая является перегородкой между носовой и ротовой полостью).

Особенности верхней челюсти:

1. она весьма прочна, поэтому отлично противостоит физическим воздействиям извне;
2. в большинстве случаев переломы на ней являются открытыми;
3. перелом появляется из-за механического сдвига.

Виды переломов верхней челюсти, классификация по Лефор

Перелом верхней челюсти можно классифицировать по нескольким признакам. Разновидности по причине возникновения:

По тяжести поражения травмы верхней челюсти делятся на:

• полные: в результате травмы кость разделена на 2 и более части;
• неполные: трещина или надлом в кости, при которых она остается прикрепленной с одной стороны.

Классификация по стабильности кости:

• со смещением отломков (например, вследствие неправильно оказанной первой помощи);
• без смещения.

По форме и направлению перелом бывает:

• оскольчатый;
• клиновидный;
• компрессионный;
• вколоченный;
• поперечный;
• продольный;
• косой.

Классификация по целостности кожных покровов:

1. открытый (перелом, сопровождающийся появлением открытой раны);
2. закрытый (повреждение костей челюсти без разрыва кожи).

Повреждения можно разделить и по осложнениям:

• осложненные (сепсисом, кровотечением, остеомиелитом, шоковым состоянием и т.д.);
• неосложненные.

Классификация по Лефор:

Симптомы перелома

Перелом верхней челюсти сопровождается рядом характерных симптомов. В большинстве случаев отдельные признаки напоминают симптоматику других патологий, поэтому внимательное наблюдение за проявлениями травмирования поможет установить истину.

Для перелома верхней челюсти характерна следующая классификация симптомов:

Случаются ситуации, когда внутренние повреждения верхней челюсти дают о себе знать не сразу. Иногда пациенты с подобными травмами способны нормально передвигаться и адекватно реагировать на окружающие обстоятельства. Анамнез указывает на наличие перелома, а симптомы предательски «молчат». Такая травма может угрожать жизни. Часто переломы челюсти сопровождаются возникновением серьезного осложнения - сотрясения мозга.

Перелому челюсти свойственны и специфические признаки, характерные для той или иной степени патологии по Лефору, которые мы представили выше. Рассмотрим симптоматику «вколоченных» травм челюсти:

• уплощение средней трети лица;
• проблемы с прикусом и зубными рядами;
• появление «ступеньки», которая прощупывается при пальпации скул и области глазниц.

Диагностика травмы

Перед тем, как начинать лечение, врач должен установить диагноз и определить характер повреждений. В первую очередь пациент направляется на рентгенографию. Снимок не всегда способен дать достаточное количество информации, поскольку строение костей лицевого черепа является довольно специфичным. На снимке не видны небольшие участки переломов и нельзя точно определить, происходит ли наслоение костей, которое и затрудняет обзор при проведении исследования.

В большинстве случаев назначается обзорная рентгенограмма в сагиттальной проекции. На снимке визуально определяются зигзаги и трещины вокруг скулоальвеолярного гребня и на границах верхнечелюстных пазух.

Рентгенограмма в аксиальной проекции позволяет диагностировать перелом Лефор II степени. В последние годы все большую популярность набирают панорамные рентгеновские снимки, компьютерная томограмма и МРТ.

Своевременная и грамотная диагностика позволяет уже через несколько суток возвратить костные отломки на прежнее место, вследствие чего пациент находится в условиях стационара непродолжительное время. Снижается риск появления осложнений.

Первая помощь при переломе

Травма челюсти является серьезным происшествием, поэтому важно грамотно оказать первую помощь. Пострадавшему человеку должен быть обеспечен покой.

Общие правила, как оказать первую помощь при переломе:

1. Во что бы то ни стало остановить кровотечение. Можно использовать подручные средства.
2. Положить больного на бок во избежание перекрывания дыхательных путей.
3. Осторожно подвести и закрепить верхнюю челюсть к нижней, используя повязку.
4. В область гематомы можно положить что-либо холодное (лед, замороженное мясо).
5. Передать пациента квалифицированным врачам скорой помощи, которые поместят его в стационар и начнут лечение консервативным или оперативным способом.

Для того, чтобы не возникли осложнения, лечащий врач сразу назначает прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Их обязательно принимать комплексно, что обусловлено болевыми ощущениями и отечностью до и после операции. Назначаются средства против отеков, мочегонные препараты. Эффективнее всего использовать их в форме капельниц.

Независимо от того, открытый перелом или закрытый, показаны антибактериальные средства. Рядом с челюстью находятся мозг и верхнечелюстная пазуха. Микроорганизмы, находящиеся в ней, способны проникнуть в полость черепа через наружный травмированный участок. На начальном этапе лечения назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Дополнительно применяются препараты, предназначенные для восстановления поврежденных тканей и кровоснабжения головного мозга. Показаны лекарства и добавки с кальцием, назначаемые в строго определенных дозировках. При снятии шины наступает процесс реабилитации и разработки верхней челюсти. Рубцы от раны могут быть устранены при помощи аптечных гелей и мазей. Также в обязательном порядке нужно посетить ЛОРа и невролога.

Лечение

Лечение повреждений верхней челюсти может быть консервативным или оперативным. Первый (ортопедический) способ состоит в использовании специальных шин из алюминия, которые имеют зацепные петли с резиновой тягой для закрепления челюстей в состоянии абсолютной неподвижности.

Такой метод используется в следующих случаях:

• перелом по Лефор первой и второй степени;
• состояние больного является удовлетворительным, поэтому медицинские манипуляции или физиотерапевтические процедуры в ротовой полости не запрещены;
• незначительное смещение фрагментов костей верхней челюсти.

Между противопоставленными молярами кладут резиновую трубку в целях правильного сопоставления поврежденных элементов. Наряду с шиной пациенту накладывают пращевидную повязку для надежной и прочной фиксации.

Консервативный метод подразумевает применение определенных устройств. Чаще всего используется аппарат Збаржа. Он имеет пару проволочных дуг, накладывающихся на зубной ряд. На голову травмированного человека надевается специальная шапочка с прикрепленными стержнями, идущими от указанных дуг.

Оперативный метод делится на следующие разновидности:

Переломы верхней челюсти наблюдаются реже переломов нижней челюсти. Удельный вес переломов верхней челюсти в результате бытовой травмы составляет около 2,6%.

При травмах верхней челюсти встречаются переломы тела верхнечелюстной кости, а также переломы альвеолярного отростка. Достаточно часто эти переломы сочетаются с переломами скуловых и носовых костей, переломами основания черепа ушибами и сотрясениями головного мозга. При тяжелой множественной травме переломы верхней челюсти могут сочетаться с переломами нижней.

Этиология переломов верхней челюсти.

Причинами перелома верхней челюсти могут быть: удар по лицу различными твердыми предметами, падение на лицо с высоты, удар о приборный щиток автомобиля при резком торможении, при падении с упором на нижнюю челюсть.

Известно, что на месте соединения верхней челюсти с другими костями имеются слабые участки, в области которых чаще всего и отмечаются переломы. При этом сила удара должна превышать прочность самой кости и швов, с помощью которых она прикрепляется к другим костям.

В зависимости от силы удара и его локализации могут быть сломаны одна или обе половины верхней челюсти.

При одностороннем переломе смещается та часть верхней челюсти, которая находится на стороне удара, при двустороннем переломе смещаются обе половины челюсти. При этом они опускаются вниз, иногда настолько, что упираются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рте. Передний отдел верхней челюсти опускается значительно меньше, чем задний.

Механизм смещения отломков верхней челюсти объясняется двумя причинами: тягой латеральных крыловидных мышц, берущих начало в области бугров верхней челюсти и собственно тяжестью массива верхней челюсти.

При падении с высоты лицом вниз или сжатии лица между двумя твердыми предметами смещение верхней челюсти обычно сочетается со смещением скуловых и носовых костей, разрывом мягких лица и головы. Иногда одна или обе половины челюсти расходятся в стороны, что свидетельствует о полном нарушении связей верхней челюсти с другими костями лица и основанием черепа, а также нарушении связи по линии нёбного шва.

Классификация переломов верхней челюсти.

Переломы верхней челюсти возникают в определенных участках по линиям, соединяющим верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета (линии слабости).

Клинически различают три типа переломов верхней челюсти, которые описаны хирургом Рене Лефором (фр. Claude Lefort) в 1901 году. Лефор, пытаясь объяснить механизм возникновения переломов верхней челюсти, подвергал лицевые кости 35 трупов самой разнообразной травме и выделил три класса линий слабости, по которым чаще всего проходят переломы верхней челюсти и которые до настоящего времени обозначаются его именем (верхний, средний и нижний).

Переломы типа Лефор I (нижний). Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном верхнечелюстной пазухи и направляются к бугру верхней челюсти, через концы крыловидных отростков, а иногда через лунку 7 или 8 зуба.

Переломы типа Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости, продолжается по внутреннему краю глазницы до нижнеглазничной щели, откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа.

Переломы типа Лефор III (верхний). Линия переломов идет так же, как при типе Лефор II, но от нижнеглазничной щели она направляется к наружному краю глазницы, через край орбиты на скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. При этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными.

Клиника переломов верхней челюсти.

Переломы Лефор-I. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, нарушение жевания, речи, нарушение смыкания зубных рядов, а при свежей травме кровотечение из носа.

При внешнем осмотре. В области верхней губы, а также щек выраженные гематомы, а также значительный посттравматический отек. Иногда отек распространяется на среднюю зону лица и область нижних век. За счет отека хрящевой отдел носа кажется смещенным кверху. В большинстве случаев отмечается затруднение носового дыхания.

При осмотре полости рта обнаруживаются гематомы на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, отечность в области переходной складки, иногда разрывы слизистой оболочки.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность альвеолярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с твердым небом и хрящевым отделом носа, что можно определить осторожным покачиванием.

При данном типе перелома часто повреждается дно верхнечелюстной пазухи, что может сопровождаться кровотечением из носа. При переломах Лефор-I переломы костей носа и черепно-мозговая травма встречаются редко.

Клиника переломов Лефор-II. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, невозможность сомкнуть зубы, невозможность приема пищи, кровотечение их носа, тошноту и рвоту.

Общее состояние больных чаще средней тяжести, а при сочетании с переломами основания черепа и ушибом головного мозга - тяжелое.

При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей. Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы.

При переломах Лефор - II, вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми разнообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса и различных его сочетаний. При этом из носовых ходов, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При переломе Лефор-II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей - «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвеолярного гребня, корня носа.

Клиника переломов верхней челюсти Лефор - III. Состояние больных при переломах Лефор - III чаще бывает тяжелым, потому что эти переломы всегда сочетаются с черепно-мозговой травмой.

Верхняя челюсть, так же как и при переломе второго типа, может запрокидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется затруднением дыхания. Из ушей и носа отмечается ликворея, что указывает на повреждение основания черепа.

Для переломов Лефор - III характерна диплопия, что объясняется опусканием нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, в результате чего глазное яблоко теряет точку опоры и смещается книзу (посттравматический энофтальм).

Помимо типичных форм переломов на верхней челюсти, наблюдаются переходные формы и сочетание различных видов переломов. Встречаются односторонние переломы различного типа с одной и другой стороны. При травме, связанной с транспортной катастрофой или при производственной травме, может быть раздробление верхней челюсти или вколачивание её внутрь лицевого скелета.

При переломах верхней челюсти Лефор - III больные жалуются на общую слабость, сильные головные боли без определенной локализации, на невозможность жевания, боли при глотании, связанные с повреждением крыловидного отростка. Иногда отмечаются параличи мягкого нёба вследствие повреждения нисходящего нёбного нерва, потеря чувствительности в области щеки, крыла носа, верхней губы связанную с ущемлением или разрывом подглазничного нерва. При переломах верхнечелюстной пазухи может наблюдаться выраженная подкожная эмфизема лица с распространением воздуха в подчелюстную область и на переднюю поверхность шеи.

Диагностика переломов верхней челюсти

Лучевая диагностика.

Наиболее информативны снимки придаточных пазух носа в подбородочно-носовом положении, аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей.

На этих снимках хорошо прослеживаются края глазниц, контуры скуловых костей и дуг, стенки тела верхней челюсти (которые необходимо сравнить с противоположной стороной).

Рентгенологические признаки переломов верхней челюсти: зигзагообразность контуров нижнеглазничного края, смещение костных отломков, переломы скуловых дуг, нарушение пневматизации верхнечелюстных пазух. Томографию проводят обычно в тех случаях, когда необходимо уточнить характер или факт повреждения передней черепной ямки, крыловидных отростков основной кости, переломы стенок верхнечелюстной пазухи и дна глазницы.

Достаточно полную информацию о локализации и характере повреждения верхней челюсти дает спиральная компьютерная томография выполняемая в носолобной укладке.

Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем кровотечение может повториться после оказания помощи. Повторные кровотечения из полости носа спустя несколько часов свидетельствуют о повреждении лобной, решетчатой или основных костей.

Симптом очков

При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый «симптом очков».

Его происхождение может быть различным. Если кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением местных костных и мягких тканей то «симптом очков» появляется сразу после травмы и обычно распространяется за пределы круговой мышцы глаза. Если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется через 1 -2 суток после травмы. При переломе основания черепа кровоизлияние всегда соответствует контурам круговой мышцы глаза. За границу круговой мышцы глаза гематома не распространяется. Цвет кожи над гематомой имеет ярко багровую окраску. При этом могут наблюдаться внутриконъюктивальные кровоизлияния, которые рассасываются очень медленно.

Ликворея

При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Выделение ликвора является одним из важных симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, пирамиды височной кости с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3-х суток. Выделение ликвора носит перемежающийся характер (периодически). Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, после высыхания остается мягким, если смочен носовой жидкостью, то после высыхания он остается как бы накрахмаленным), и «симптом двойного пятна» (на поверхность белой ткани наносят каплю выделяемой жидкости, если в этой жидкости, кроме крови имеется ликвор, то на ткани получается двойное пятно - бурое и более светлое). Если тест вызывает сомнение, то прибегают к биохимическому исследованию выделяющейся жидкости.

Необходимо отметить, что при суборбитальных и суббазальных переломах тела верхней челюсти довольно часто отмечается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва. Это происходит из-за ущемления подглазничного нерва в результате смещения скуловых костей или верхней челюсти при неподвижных скуловых костях.

При переломах основания черепа в области передней черепной ямки, иногда может возникнуть аносмия или гипосмия. Через некоторое время обоняние восстанавливается.

Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой травмы у больных с переломами верхней челюсти.

По клиническому течению все переломы верхней челюсти принято условно делить на три основные группы: легкие, средней тяжести и тяжелые.

К легким относят переломы альвеолярных отростков, некоторые виды переломов тела челюсти без смещения отломков, проникающие повреждения стенок верхнечелюстной пазухи без значительных дефектов кости. Срок лечения таких больных не превышает 12 - 15 дней.

К повреждениям средней тяжести относят переломы, которые сопровождаются повреждением тела верхней челюсти с одной или с обеих сторон со смещением отломков и нарушением прикуса, повреждением верхнечелюстных пазух или твердого нёба. У некоторых пострадавших наблюдается закрытая черепно-мозговая травма, внутриглазные кровоизлияния, отслойка сетчатки и т.п. Продолжительность стационарного лечения этой группы больных составляет от 2 до 3-х нед, а общая продолжительность нетрудоспособности - около 4 - 6 нед.

К тяжелым повреждениям относят переломы верхней челюсти, которые вызывают резкие функциональные и косметические нарушения, а иногда с дефектом костных и мягких тканей, а также повреждением соседних органов и тканей - глаз, носа, нижней челюсти. К ним относятся переломы верхней челюсти, при которых имеются переломы основания черепа. Степень разрушения тела верхней челюсти при этом может быть настолько значительной, что возникает необходимость в сложных восстановительных операциях. Сроки лечения определяются характером разрушения тела верхней челюсти и наличием сопутствующих повреждений.

Лечение переломов верхней челюсти.

В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи:

— первая помощь на месте происшествия;

— первая врачебная помощь;

— специализированная помощь.

Первая помощь на месте происшествия. В первую очередь следует устранить болевого фактора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.

Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепно-мозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение.

Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение.

Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения.

Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти. При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями.

Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней.

Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация.

К ним относятся:

1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа;

2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи;

3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке.

Хирургические методы лечения.

В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа - к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости.

Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.

Метод Адамса. Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа - скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей.

Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке.

Метод М.А. Макиенко. Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти.

Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех случаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда классическая методика Адамса неприемлема.

Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.). Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается достаточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа.

В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета.

Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения.

1. Анатомическое строение верхней челюсти и пограничных костей.

Анатомические особенности верхней челюсти оказывают влияние на клинические признаки при ее повреждении и обусловливают характер перелома.

Так, верхняя челюсть, являясь парной костью и располагаясь в центре лица, связана с другими костями лицевого и мозгового черепа: скуловой, лобной, костями носа, решетчатой, клиновидной, слезной.

Различают четыре поверхности тела верхней челюсти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую (рис. 21).

Передняя поверхность (facies anterior) ограничена сверху нижнеглазничным краем, латерально - скулоальвеолярным гребнем и скуловым отростком, снизу - альвеолярным отростком и медиально - носовой вырезкой. Под нижнеглазничным краем расположено подглазничное отверстие (for. infraorbitale), через которое выходит конечная ветвь одноименных нерва и сосудов.

Подвисочная поверхность (facies infratemporalis), представлена бугром верхней челюсти. К нему прикрепляется косая головка латеральной крыловидной мышцы. В бугре верхней челюсти имеется 3 - 4 отверстия, через которые в толщу костной ткани входят задние верхние альвеолярные ветви, принимающие участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.

Рис. 21. Схематическое изображение верхней челюсти: 1-нижнеглазничный край; 2-скулоальвеолярный гребень; 3-альвеолярный отросток; 4-полость носа; 5-подглазничное отверстие; 6-бугор верхней челюсти; 7- носовая ость; 8-скуловая кость.

Глазничная поверхность (facies orbitalis) принимает участие в образовании нижней стенки глазницы и образует нижнеглазничный край. В заднем отделе вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнеглазничную щель (fissura orbitalis inferior). Через нее в глазницу входит нижнеглазничный нерв (n. infraorbitalis) - ветвь верхнечелюстного нерва. Последний проходит в подглазничной борозде и в подглазничном канале, которые расположены на глазничной поверхности тела верхней челюсти. Нижняя стенка канала пронизана мелкими передними и средними верхними альвеолярными отверстиями (foramina alveolaria superiora anteriora et media). Они ведут в маленькие костные каналы, распространяющиеся до корней резцов, клыков и малых коренных зубов. В них проходят сосуды и нервы к этим зубам. Медиальный край глазничной поверхности граничит со слезной костью, с глазничной пластинкой решетчатой кости и с глазничным отростком небной кости. Иногда он образует ячейки, которые непосредственно прилегают к ячейкам лабиринта решетчатой кости.

Носовая поверхность (facies nasalis) соединена с перпендикулярной пластинкой небной кости, с нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами расположено отверстие верхнечелюстной пазухи - верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris). Кпереди от расщелины проходит носослезный канал (canalis nosolacrimalis), открывающийся в полость носа. В образовании его принимают участие слезная кость и слезный отросток нижней носовой раковины. Кзади от верхнечелюстной расщелины проходит большой небный канал, образованный небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости.

В области верхней челюсти различают четыре отростка: лобный, альвеолярный, небный и скуловой.

Лобный отросток (processus frontalis) внутренним краем соединен с носовой костью, верхним - с носовой частью лобной кости, задним -со слезной костью. Состоит преимущественно из компактного вещества. Он способен выдержать нагрузку на сжатие снизу вверх до 470 - 500 кг, что значительно больше силы давления, развиваемого жевательными мышцами.

Скуловой отросток (processus zyqomaticus) соединяется со скуловой костью. Книзу, между ним и лункой первого моляра, расположен скулоальвеолярный гребень. Скуловой отросток состоит, в основном, из компактного вещества.

Небный отросток (processus palatinus) занимает горизонтальное положение. Кпереди и кнаружи он переходит в альвеолярный отросток, внутренней поверхностью соединяется с небным отростком противоположной стороны, сзади - с горизонтальной пластинкой небной кости. По внутреннему краю отростка расположен носовой гребень (crista nasalis), который соединяется с хрящевой частью перегородки носа. Медиальный край отростка со стороны небной поверхности утолщен. На верхней поверхности небного отростка, сбоку от носового гребня, расположено резцовое отверстие, которое ведет в резцовый канал (canalis incisivus). В передних 2/3 отросток состоит из компактного и губчатого веществ. В задней трети - губчатого вещества нет и в этом отделе он значительно тоньше, чем в переднем. Небный отросток отмечается повышенной прочностью.

Альвеолярный отросток (processus alveolaris) состоит из наружной и внутренней пластинок компактного вещества, между которыми расположено губчатое вещество. Наружная пластинка более тонкая, чем внутренняя, на уровне премоляров - толще, чем у фронтальной группы зубов.

В теле верхней челюсти расположена воздухоносная верхнечелюстная пазуха, стенки которой представлены тонкими костными пластинками из компактного вещества. Верхнечелюстная пазуха - самая крупная из околоносовых пазух. Может распространяться в альвеолярный, скуловой, лобный и небный отростки. В ней различают верхнюю, нижнюю, медиальную, переднелатеральную и заднелатеральную стенки, покрытые слизистой оболочкой.

Верхняя стенка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от глазницы, представлена, в основном, компактным веществом толщиной от 0,7 до 1,2 мм. Она утолщается у нижнеглазничного края и скулового отростка.

Нижняя стенка пазухи имеет форму желоба, где соединяются медиальная, переднелатеральная и заднелатеральная стенки. Дно стенки или ровное, или представлено бугорковыми выпячиваниями над корнями зубов. Толщина компактной пластинки, отделяющей дно верхнечелюстной пазухи от лунок первого и второго больших коренных зубов, может иметь незначительную толщину и не превышать 0,3 мм.

Медиальная стенка состоит только из компактного вещества и граничит с полостью носа. Большую толщину (около 3 мм) имеет в области передне-нижнего угла, наименьшую (1,7 - 2,2) - на середине нижнего ее края. Сзади переходит в заднелатеральную стенку. В месте этого перехода она очень тонка. Спереди медиальная стенка переходит в переднелатеральную, где утолщается. В верхне-заднем отделе стенки располагается верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris), которая соединяет пазуху со средним носовым ходом.

Переднелатеральная стенка пазухи в области собачьей ямки состоит из компакного вещества и в этом месте является самой тонкой (0,2 - 0,25 мм). Она утолщается по мере удаления от ямки, достигая большей толщины (до 6,4 мм) у нижнего края глазницы. У альвеолярного, скулового, лобного отростков нижнелатерального края глазницы имеется губчатое вещество. В переднелатеральной стенке расположено несколько луночковых костных канальцев, где проходят нервные стволики и сосуды к фронтальным зубам и премолярам.

Заднелатеральная стенка представлена компактной пластинкой, которая раздваивается в месте перехода в скуловой и альвеолярный отросток. Здесь имеется губчатое вещество. В верхнем отделе она тоньше, чем вблизи альвеолярного отростка. В толще располагаются нервные стволики, идущие к большим коренным зубам.

Таким образом, верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта. Она непосредственно связана со скуловой, небной, лобной, носовой, слезной, решетчатой, клиновидной костями.

Лобная, решетчатая, клиновидная и височная кости образуют переднюю и среднюю черепную ямки .

Стенки верхнечелюстной пазухи представлены тонкими костными пластинками. Тем не менее верхняя челюсть способна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы губчатого вещества имеют преимущественно вертикальный тип строения, а компактное вещество - утолщения в определенных участках, или контрофорсы.

Выделяют 4 контрофорса:

1. Лобно-носовой. Соответствует фронтальной группе зубов. Упирается на несколько утолщенные стенки альвеолы клыков, располагаясь вдоль края носового отверстия и лобного отростка верхней челюсти до носового отростка лобной кости.

2. Скулоальвеолярный. Начинается от второго премоляра, первого и второго моляров. Продолжается по скулоальвеолярному гребню по направлению к телу скуловой кости и скуловому отростку лобной кости. По скуловой дуге давление передается на височную кость. Является наиболее мощным контрофорсом, воспринимающим давление от указанных выше зубов.

3. Крыловидно-челюстной. Образован крыловидным отростком клиновидной кости и бугром верхней челюсти. Эти анатомические образования сращены между собой и образуют достаточно прочную костную структуру. Противостоит жевательному давлению, развиваемому большими коренными зубами, преимущественно вторым и третьим молярами.

4. Небный. Образован небным отростком верхней челюсти и представлен двумя продольными желобами, идущими по дну носа. В области носовой вырезки соединяется с лобно-носовым котрофорсом, который, в свою очередь, связан со скулоальвеолярным в области верхнего и нижнего краев глазницы. Альвеолярный отросток объединяет скулоальвеолярный, крылонебный и небный контрофорсы.

Вышеуказанные анатомические особенности обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и ее способность противостоять значительным механическим воздействиям.

2. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти.

Участки повышенной прочности верхней челюсти зависят от структуры костной ткани, связанной с ее формированием в филогенезе. Прочные места соответствуют точкам окостенения, слабые - промежуточным линиям. При неогнестрельном переломе верхней челюсти линии перелома проходят вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них преимущественно располагается зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинике приходится сталкиваться не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с выламыванием ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно это и обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.

В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Le Fort в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти. В соответствии с очередностью их описания автор выделил: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II), нижний (Ле Фор III) типы переломов. Согласно этой классификации, переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Между тем клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что нередко встречаются исключения из этого правила.

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% переломов костей лица. Их причина - тяжелая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжелого предмета на лицо (грунт, обломки арматуры, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой. Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади - по направлению действия приложенной силы; вниз - вследствие собственной тяжести отломка, а также за счет тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типам).

При этом вниз она смещается неравномерно: задние отделы верхней челюсти смещаются больше, чем передние, что связано с тягой медиальной крыловидной мышцы (см. функцию жевательных мышц задней группы). В случае воздействия травмирующей силы под углом к фронтальной плоскости отломок может сместиться в противоположном от приложенной силы направлении.

2.1. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I (верхний тип).

Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки.

Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний - с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решетчатой костью и образуют крышу ее ячеек. Далее линия перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей, затем - по наружной стенке глазницы, направляется вверх и кпереди до ее верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобно-скулового шва, затем - кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного отростка. Так же ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа (рис. 22).

Рис. 22. Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I. Вид спереди.

Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа.

В анатомических границах верхней челюсти перелом проходит только в области лобного отростка и задних отделов ее глазничной поверхности, а в основном - по соседним костям. В отломанный костный конгломерат, кроме верхней челюсти, входит бумажная пластинка решетчатой кости, слезная кость, часть лобной, скуловой и клиновидной кости. Известно, что глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость и тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки.

Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I неизбежно сопровождается переломом основания черепа.

Этот тип перелома можно относить к перелому только верхней челюсти условно и существующие в литературе термины «черепно-лицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть: как перелом костей средней зоны лица.

Перелом по типу Ле Фор I является наиболее тяжелым: превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести. Тем не менее можно выделить клинические признаки, характерные именно для данного типа перелома, когда они не замаскированы симптомами повреждения головного мозга.

При сохранении сознания и удовлетворительной ориентированности больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Последние признаки не связаны с травмой головного мозга, а возникают вследствие механического раздражения рефлексогенной зоны задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом.

Отмечается выраженный отек в области век, корня носа, подглазничной, щечной и височной областях. Лицо больного приобретает лунообразную форму. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Хорошо определяется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков».

Иногда отек конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками. В горизонтальном положении больного в постели лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. При перемещении больного в положение сидя (вертикальное) лицо удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Субъективно это сопровождается усилением диплопии. Иногда больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его.

Открывание рта ограничено. Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, а глазная щель суживается, субъективно - двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение в постели сопровождается уплощением лица и изменением взаимоотношения зубов верхней и нижней челюстей, уменьшением диплопии. Иногда при пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, а также в зоне скуло-лобного шва (верхне-наружного отдела глазницы) и скуловой дуги.

Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой.

В случае повреждения глазничного нерва (n. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.

Открывание рта сопровождается болезненностью в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Определяется открытый прикус. Однако возможны и другие варианты взаимоотношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломившегося фрагмента в сторону, назад, вниз и от прикуса больного.

При перкуссии зубов верхней челюсти отмечается тупой (низкий) звук.

Мягкое небо смещается кзади и вниз. Язычок его касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, твердое небо или последние моляры отмечается болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки).

Не сильное и длительное (1 минута) надавливание на твердое небо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа.

При захватывании альвеолярного отростка во фронтальном участке пальцами правой руки и предельно осторожном смещении костного фрагмента в передне-заднем направлении удается вторым пальцем левой руки, помещенным на места выявленных костных ступенек, определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Если такие ступеньки не были установлены ранее, то при смещении верхней челюсти необходимо тщательно обследовать вторым пальцем левой руки надпереносье, все края орбиты и скуловую дугу.

Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством ее перелома.

Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, то есть разъединение верхней челюсти на две половины. Щель перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных может быть обнаружено либо кровоизлияние на твердом небе вдоль средней линии и костная ступенька,

либо рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в нос, либо широкая рана, напоминающая врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждается зрительный нерв, который проходит в зрительном канале, расположенном между телом и малыми крыльями клиновидной кости. Проявляется это снижением остроты зрения, иногда - выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (III), блоковой (IV), отводящий (VI) и глазничный нервы (ветвь тройничного нерва). Эти нервы также могут повреждаться. В связи с этим больной может лишь частично открывать глаз или совсем не открывать его. Возможно расходящееся косоглазие (поражение ствола III пары). При ограничении движений глазного яблока вниз и кнаружи, диплопии при взгляде под ноги следует заподозрить поражение IV пары. Сходящееся косоглазие и двоение в горизонтальной плоскости характерно для поражения VI пары. Нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего угла глазной щели, кожи лба может быть при поражении подглазничного нерва.

При обследовании больных с подозрением на перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга.

В клинической практике имеются наблюдения, когда верхняя челюсть выламывается единым блоком с лобной костью (Billet-Vignell, М.Б. Швырков). В этом случае линия перелома начинается не в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости, а в области соединения лобной кости с теменной т.е. в зоне лобнотеменного шва. Затем она спускается вниз к чешуе височной кости или по большому крылу клиновидной кости и, пройдя позади крыловдных отростков этой кости и рваное отверстие, заканчивается в области соединения клиновидной кости с затылочной. Обязательно ломаются скуловые дуги. Этот перелом, как правило, двусторонний, и линия перелома проходит почти симметрично. При обследовании больного также отмечается большой отек лица. При покачивании верхней челюсти за альвеолярный отросток обнаружить патологическую подвижность во всех типичных местах не удается. Ее находят в области лобно-теменного шва и скуловой дуги. Там же обнаруживают костную ступеньку. Большого смещения верхней челюсти вниз не происходит, и нарушение прикуса незначительное.

На рентгенограмме лицевых костей в прямой проекции у больных с переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I можно установить нарушение целостности костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости. У некоторых больных отмечается пневмоцефалия - скопление воздуха в передней черепной ямке.

2.2. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип).

При этом повреждении щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности ее и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней трети). Ломается перегородка носа(рис. 23). Иногда линия перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие, что сопровождается повреждением подглазничного нерва.

Рис. 23. Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II (а - вид спереди, б - вид сбоку).

Если щель перелома у подглазничного края значительно смещается кнаружи и пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва. При этом типе перелома в выломанный костный конгломерат входит вся верхняя челюсть с костями носа, кости, принимающие участие в образовании основания черепа (лобная, решетчатая, тело клиновидной кости), а также слезная, часть глазничной поверхности скуловой и небной кости. Следовательно, можно говорить о переломе верхней челюсти вместе с другими, рядом с ней расположенными костями.

Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» наиболее достоверно отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.

Помимо типичного расположения линий перелома по Ле Фор II возможен перелом в сагиттальной плоскости, т.е. проходящий через твердое небо. Известно, что верхние челюсти срастаются в эмбриональном периоде и только небными отростками. Такой перелом не столько опасен для больного, сколько значительно осложняет закрепление отломков челюсти. Клиническое проявление его описано выше.

При переломе по типу Ле Фор II высока вероятность перелома основания черепа и повреждений головного мозга, это во многом зависит от направления щели перелома и ее расположения в зоне костей, образующих основание черепа.

Частота повреждения решетчатой кости обусловлена не только тем, что она принимает участие в образовании медиальной стенки глазницы, но и потому, что решетчатая вырезка лобной кости, в зоне которой проходит линия перелома, задним краем своим соединяется с продырявленной пластинкой этой кости.

При переломе по типу Ле Фор II могут быть жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов и пережевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; затрудненное дыхание не только носом, но и ртом; иногда - двоение в глазах; онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда - снижение или потеря обоняния в случае разрыва или ущемления обонятельных нитей (f. olfactoria), проходящих через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости.

При повреждении (сплющивании) носослезного канала возможны жалобы на слезотечение, что подтверждается при объективном исследовании.

Конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического отека, иногда подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой областей. Характерна локализация кровоизлияния в зоне орбиты.

Пропитывание мягких тканей кровью более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего века, конъюнктивы и склеры глазного яблока. Оно менее интенсивно или может совсем не определяться соответственно верхне-наружному квадранту глазницы, если гематома обусловлена только костными повреждениями. Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Гематома может распространяться на надбровную и подглазничную области.

Кровоизлияние в ткани век и их отек иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Пропитывание конъюнктивы кровью столь значительно, что выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм.

В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счет смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо больного несколько удлинено за счет смещения верхней челюсти вниз, при горизонтальном - уплощено вследствие смещения отломка кзади.

При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация - признак подкожной эмфиземы. Последняя возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти и образования своеобразного клапана. Это сопровождается созданием отрицательного давления. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожно-жировую клетчатку.

Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой гусиной лапки.

По нижнему краю глазницы четко пальпируется костный выступ - «ступенька». В области корня носа определить ее значительно сложнее из-за выраженного отека тканей и их резкой болезненности. Чаще здесь выявляется отсутствие костной основы под пальцем в случае смещения отломка, изредка - крепитация вследствие воздушной эмфиземы. Если поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой - на область корня носа, а правой рукой незначительно сместить (не более чем на 2 - 3 мм) верхнюю челюсть в передне-заднем направлении, можно определить синхронное «шевеление» костного фрагмента под пальцами левой руки одновременно в том и другом месте. При этом кожа над корнем носа будет собираться в складку или изменяться в цвете вследствие неравномерного натяжения ее при смещении отломка. Пальпация же тремя пальцами левой руки (1, 2 и 3) корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении отломка в трех точках.

В случае повреждения носослезного канала кроме слезотечения возможно появление крови из слезных точек.

Открывание рта болезненно, иногда ограничено. Расстояние между центральными резцами при максимальном открывании рта уменьшено, что может быть при значительном смещении верхней челюсти вниз.

Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). Однако он может быть прямым, прогеническим, перекрестным, что зависит от исходного соотношения зубных рядов, выраженности и характера смещения отломленного фрагмента.

При перкуссии зубов верхней челюсти - перкуторный звук низкий (тупой). Имеется кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта, соответственно больших и частично малых коренных зубов.

Пальпируется костный выступ в зоне передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня и области бугра верхней челюсти.

Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров.

Мягкое небо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловиднонижнечелюстной складки, передней небной дужки и мягкого неба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания ее кровью, спускающейся от места перелома в области бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости.

В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки.

Болевой симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости или верхние моляры возникают болевые ощущения по линии перелома. При определении болевого симптома нагрузки в вертикальном положении больного одновременно смещаются вверх костные фрагменты соответственно лобному отростку верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяют пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа.

На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях можно отметить нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.

2.3. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип).

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна вернечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости (рис. 24). Иногда щель перелома заканчивается в области бугра. В этом случае надавливание на крючок крыловидного отростка не сопровождается болью и может затруднить диагностику. Потому более информативную информацию дает надавливание на твердое небо или моляры. Очень редко линия перелома заканчивается у третьего моляра и не переходит на крыловидный отросток.

При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются полностью или частично нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется в клинических признаках этого типа перелома нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда обязательно линия перелома проходит через твердое небо в сагиттальной плоскости.

При нижнем типе перелома больные могут жаловаться на разлитую боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; на невозможность откусить пищу передними зубами; на онемение всех зубов и

Рис. 24. Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III (а - вид спереди, б - вид сбоку).

слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале); на неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка - периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого неба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого неба).

Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щечная, скуловая области), кровоизлияния в ткани приротовой области, иногда - подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица. Иногда можно отметить перемещение кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения мягких тканей вместе с отломанной верхней челюстью вниз. Однако установить этот клинический признак достаточно сложно из-за выраженного отека тканей верхней губы и носа.

При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое небо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку

(выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отеке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более четко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется.

Болевой симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии четко определяемых костных выступов в типичных местах.

Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно (не более чем на 1-2 мм) сместить предполагаемый отломок вперед - назад. Указательным и большим пальцами левой руки, расположенными слева и справа в зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (достовернее - в области скулоальвеолярных гребней), можно ощутить подвижность отломка. При этом на кожной части перегородки носа в силу связи ее со сломанным костным остовом нередко образуется складка или изменяется окраска кожи в этом месте вследствие изменения степени натяжения мягких тканей.

Покалывая стерильной инъекционной иглой слизистую оболочку десны, можно убедиться в отсутствии или снижении ее болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.

Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Болевой симптом нагрузки, проведенный по описанной выше методике (надавливание на крыловидные отростки) при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным, а на большие коренные зубы - сопровождается болью в зоне его. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, и подвижность верхней челюсти при попытке ее смещения отсутствует.

На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствие кровоизлияния в них.

3. Несимметричные переломы верхней челюсти. 3.1. Односторонний перелом верхней челюсти.

В практике хирурга-стоматолога встречаются односторонние или сагиттальные переломы верхней челюсти. Они чаще возникают, когда ранящий предмет не имеет острых граней и его сила направлена сверху вниз в косом направлении, преимущественно на боковой отдел одной верхней челюсти или зону верхней губы с одной стороны. При этом ломается тело верхней челюсти с крыловидным отростком клиновидной кости соответствующей стороны или без него. В области передней и подвисочной стенок верхней челюсти щель перелома проходит выше дна верхнечелюстной пазухи, а в области твердого неба - латеральнее срединного шва. По средней линии твердого неба щель перелома никогда не проходит. В этой зоне она может иметь зигзагообразную или линейную форму.

Таким образом, при этом типе перелома образуются два неодинаковых по размеру костных фрагмента, представленных сломанной верхней челюстью с одной стороны и неповрежденной - с другой. Каждый из них включает верхнюю челюсть, небную кость

(как составляющее твердое небо) и крыловидный отросток клиновидной кости. Перегородка носа соединена с неповрежденной верхней челюстью. Однако она может ломаться, если щель перелома пересекает среднюю линию. Отломленный фрагмент смещается вниз и кзади - действие приложенной силы и тяга медиальной крыловидной мышцы, а также кнаружи - действие волокон нижней головки латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющихся к наружной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Это обусловливает нарушение прикуса.

При одностороннем переломе (предположим, справа) больные жалуются на боль в области правой верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, невозможность правильно сомкнуть зубы, онемение всех зубов и десен верхней челюсти справа, иногда - на ощущение инородного тела в горле.

При осмотре определяется односторонняя (справа) деформация лица за счет отека тканей верхней губы, щечной и подглазничной областей. Могут быть кровоизлияния в указанных областях, ссадины, раны - следы приложенной силы. Рот у больного полуоткрыт. Слизистая оболочка альвеолярного отростка между центральными резцами (или центральным и боковым резцами справа) разорвана. Имеется кровоизлияние по верхнему своду преддверия рта и выше его на стороне перелома в пределах всех зубов. Пальпируется костный выступ в пределах гематомы, в том числе и в области скулоальвеолярного гребня. На твердом небе - выраженное кровоизлияние, нередко - рваная рана слизистой оболочки.

Иногда расхождение отломков так велико, что рана напоминает врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа.

При надавливании на крыловидный отросток клиновидной кости или последние моляры визуально выявляется подвижность фрагментов, а также при пальпаторном контроле в области скулоальвеолярного гребня.

Зубы, между которыми проходит щель перелома, могут быть подвижны. Перкуссия их умеренно болезненная, перкуторный звук низкий. Зубы контактируют на стороне перелома. При этом определяется более плотный контакт небных бугров зубов верхней челюсти со щечными буграми зубов нижней челюсти. На здоровой стороне контакта зубов нет.

Симптом подвижности отломков положительный.

На рентгенограмме верхней челюсти в передней полуаксиальной проекции отмечается снижение прозрачности правой верхнечелюстной пазухи, нарушение целости скулоальвеолярного гребня с этой стороны.

На рентгенограмме твердого неба видна щель перелома.

3.2. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I с одной стороны и Ле Фор II - с другой.

Для удобства изложения материала предположим, что слева щель перелома проходит по верхнему типу, а справа - по среднему. Линия перелома начинается у места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости. Слева она распространяется характерно для перелома по типу Ле Фор I, а справа - Ле Фор II (рис. 25).

Больной может жаловаться на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке откусывания -пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, поперхивание и позывы на рвоту, недостаточно широкое открывание рта, двоение в глазах. Справа может быть онемение кожи нижнего века, подглазничной области, крыла носа, резцов, клыка, премоляров и слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Слева - онемение кожи верхнего века, лба, наружного и внутреннего угла глазной щели (в случае повреждения глазничного нерва в области верхнеглазничной щели).

Лицо деформировано за счет посттравматического отека и подкожной эмфиземы справа. При переводе больного в вертикальное положение заметен процесс удлинения лица, а при переводе в горизонтальное - его укорочение и уплощение. Возможен дву-

Рис. 25. Схема несимметричного перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I слева

и Ле Фор II справа.

сторонний экзофтальм за счет кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку. Определяется кровоизлияние в мягкие ткани периорбитальной зоны: слева - характерные для верхнего, а справа - для среднего типа. При смыкании зубов глазное яблоко слева может смещаться кверху, глазная щель - суживаться. Двоение в глазах при этом может уменьшаться, в области корня носа появляется кожная складка.

При пальпации лицевого скелета определяется костный выступ в области верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги слева, подглазничного края справа, а также костный выступ у носовой части лобной кости или появляется ощущение проваливания тканей под пальцем в этой зоне (при выраженном смещении отломков). При определении симптома подвижности костного отломка под пальцами левой руки можно определить подвижность отломленного фрагмента в области подглазничного края справа, верхненаружнего угла глазницы и скуловой дуги слева, а также в области корня носа. Открывание рта несколько ограничено.

Прикус - открытый (или прямой). При отсутствии смещения соотношение зубов может не изменяться. Справа по переходной складке верхней челюсти в пределах премоляров и моляров отчетливо видно кровоизлияние, распространяющееся на слизистую оболочку щеки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти пальпируется костный выступ в области скулоальвеолярного гребня справа и позади него. Слева этих признаков обнаружить не удается. Снижена болевая чувствительность слизистой оболочки десны соответственно фронтальной группе зубов справа. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки справа может быть кровоизлияние, слевой стороны его нет. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок может касаться задней стенки глотки или корня языка. При перкуссии зубов - низкий перкуторный звук.

На рентгенограммах - снижение прозрачности верхнечелюстных пазух, нарушение целости костной ткани: слева - в области корня носа, лобно-скулового шва и скуловой дуги, справа - в области подглазничного края и скулоальвеолярного гребня.

При этом варианте перелома верхней челюсти возможен перелом основания черепа с не меньшей степенью вероятности, чем при симметричном переломе по верхнему или среднему типу. В таком случае на рентгенограмме может быть видна ступенька или линия перелома, расположенная на турецком седле или несколько кпереди от него.

3.3. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор II с одной стороны и Ле Фор III - с

другой.

Предположим, что слева перелом проходит по среднему, а справа - по нижнему типу. Линия перелома, начинаясь у места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости слева, распространяется по внутренней стенке глазницы и далее в соответствии с переломом по типу Ле Фор II, но только с одной левой стороны. В отличие от классического (симметричного) варианта перегородка носа может оказаться неповрежденной, т.к. полностью будет располагаться на другой (правой) верхней челюсти. Справа линия перелома, начинаясь у грушевидного отверстия, распространяется характерно для перелома по нижнему типу (рис. 26).

Больной жалуется на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и попытке пережевывания пищи; неправильное смыкание зубов; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; онемение кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа слева; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов справа; онемение или снижение болевой чувствительности в области резцов, клыка и премоляров слева и тканей десны в пределах этих зубов; двоение в глазах при взгляде в сторону.

Рис. 26. Схема несимметричного перелома верхней челюсти по Ле Фор II слева

и Ле Фор III справа.

При осмотре определяется деформация лица за счет посттравматического отека тканей: слева - преимущественно в подглазничной, скуловой, щечной области, справа - в щечной и области верхней губы. Слева может быть кровоизлияние в ткани подглазничной области, верхнего и нижнего века, внутреннего угла глазницы, корня носа, конъюнктиву и в склеру глазного яблока. При выраженном кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку - экзофтальм. Однако возможен односторонний энофтальм слева. Могут быть ссадины, раны, кровоподтеки различной локализации как слева, так и справа.

При пальпации подглазничного края слева и области корня носа можно определить костный выступ или западание тканей. У некоторых больных пальпируется костная ступенька в области нижненаружного угла глазницы, т.е. щель перелома проходит через скуловую кость и дно орбиты и вместе с верхней челюстью и глазным яблоком смещается вниз. Это приводит к нарушению соосности глазных яблок, что проявляется у больных диплопией.

При нанесении болевых раздражений иглой отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа. При значительном смещении отломков кзади возможно одностороннее уплощение лица (слева), однако менее выраженное, чем при симметричном переломе по среднему типу. На верхнем своде преддверия рта имеется кровоизлияние в пределах всех зубов справа и моляров слева. Прикус чаще открытый, но может быть и прямым. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в зоне всех зубов справа и резцов, клыка и премоляров слева.

При пальпации определяется костная ступенька в пределах подвисочной и передней стенок верхней челюсти справа и подвисочной стенки слева. Особенно четко ее можно определить в области скулоальвеолярного гребня, как слева, так и справа.

Мягкое небо смещено кзади, в верхних отделах крыловидно-нижнечелюстных складок (слева и справа) может быть кровоизлияние. При попытке смещения костного фрагмента определяется подвижность в области скулоальвеолярного гребня слева и справа, подглазничного края слева и корня носа. Возможно образование кожной складки в области корня носа и кожной части его перегородки. Симптом нагрузки положительный и проявляется болевыми ощущениями слева и справа не симметрично, а в соответствии с расположением щели перелома. При перкуссии зубов, как слева, так и справа, определяется тупой звук. При этом типе перелома нередки признаки перелома основания черепа и травмы головного мозга.

На рентгенограмме верхней челюсти в передней полуаксиальной проекции определяется снижение прозрачности верхнечелюстных пазух слева и справа, нарушение целости скулоальвеолярного гребня с двух сторон, подглазничного края слева.

3.4. Табл. 1: Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением

Продолжение таблицы 1.

Окончание таблицы 1.

Примечание: (+) - признак определяется всегда, (+ -)- признак может быть иногда, (-) - признак никогда не определяется

12863 0

Классификация переломов верхней челюсти

При переломах верхней челюсти повреждается не только сама верхняя челюсть, но и вся средняя зона лица. Имеются три наиболее часто встречающихся варианта прохождения линий перелома. Они впер­вые были описаны французским хирургом Rene Le Fort, и классифицируются поэтому, как «перело­мы по Ле Фор первого, второго и третьего типа». Схематически эти виды переломов представлены на рис. 16-22.

Рис. 16-21. Последствия тяжелой краниофациальпой травмы. Многооскольчатый перелом правой скуловой кости со смещением. Дефект верхнего и латерального краев правой орбиты. Взрывной перелом нижней, латеральной, медиальной стенок правой орбиты. Выраженная дистопия OD - гипо- и энофтальм. Последствия контузии OD. Диплопия. Состояние после операции витрсоленс эктомии справа, пластики дефекта в лобно-орбитальной области справа протакрилом. Несостоятельность аллотрансплантата. Опе­рирован в одном из нейрохирургических отделений г. Москвы. В Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко поступил для проведе­ния реконструктивной операции через 7 месяцев после травмы. А (1-2) - Внешний вид больного до операции. Грубая деформация правой лобно-скуло-орбитальной области. Дистопия OD - гипо- и эпофтальм. Б - Фронтальная КТ до операции. В - Аксиальные КТ до операции. Г (1,2) - КТ 3D. Грубое смещение правой скуловой кости, нижний край правой орбиты значительно смешен книзу, дефект латерального края и дна орбиты, содержимое орбиты смещено в верхнечелюстную пазуху. На аксиальных КТ виден протакриловый имплантат, установленный в неправильном положении в области верхнего края правой орбиты (указано стрелкой). Была произведена операция - удаление протакрилового имплантата, реконструкция верхнего, наружного, нижнего краев и нижней стенки правой орбиты с использованием расщепленной аутокости с правой теменной области. Репозиция OD. Фиксация аутотранплантатов произведена титановыми минипластинами. Операция выполнена посредством коронарного и нижнеглазничио-го доступов. По желанию больного деформация в правой скуловой области не устранялась.

Рис. 16-21. (продолжение) Д (1,2) - Рентгенограммы черепа после операции. Е (1,2) - КГ 3D после операции. Видны рекон­струированные отделы правой орбиты, фиксированные титановыми минипластинами, донорское место забора расщепленной аутокости в правой теменной области. Костный аутотрансплантат, формирующий дно правой орбиты установлен симметрично по отношению к интактной левой орбите (указано стрелками). Ж (1,2) - Вид больного после операции (через 6 месяцев). Полностью устранена вертикальная дистопия OD - глазные яблоки на одном горизонтальном уровне. Увеличение размеров правой глазной щели. Значительное уменьшение выраженности энофтальма. Диплопия регрессировала. Западенис в правой скуловой области вслед­ствие неустраненного смещения тела скуловой кости и рубцово-атрофических изменений мягких тканей.

Перелом первого типа - Ле Фор I, проходит поперечно через всю верхнюю челюсть на уровне грушевидного отверстия (foramen piriformis), это так называемый низкий перелом по Ле Фор.

Перелом второго типа - Ле Фор II, проходит через носо-лобное соединение, идёт через лобный отросток верхней челюсти и медиальные отделы нижнего края орбиты, затем через переднюю по­верхность верней челюсти кзади к крыловидному отростку и через него {рис. 16-23).

Перелом третьего типа - Ле Фор III, - это фактически разобщение лицевого скелета с чере­пом с разрывом лобно-скулового шва, носо-лобного соединения, разъединением медиальной стен­ки орбиты, дна орбиты и скуловой дуги. При этом книзу от линии перелома, при чистых переломах этого типа, верхняя челюсть интактна.

Переломы по Ле Фор II и Ле Фор III называ­ют высокими переломами по Ле Фор. При высо­ких переломах верхней челюсти всегда вовлекает­ся орбита с развитием соответствующей симпто­матики. Часто отмечается назальная ликворея вследствие сопутствующего перелома дна ПЧЯ.

Диагностика

Приблизительно в 10 % случаев переломов по Ле Фор альвеолярные отростки верхней челюсти рас­щепляются в продольном направлении, что при­водит к нарушению стабильности верхней челюсти и нормального прикуса. Переломы нижних от­делов верхней челюсти (альвеолярные переломы) диагностируются по нарушению прикуса и имею­щейся подвижности челюсти. Переломы её верхних отделов - по наличию подвижности, нарушения прикуса, периорбитальных гематом, носоглоточ­ного кровотечения, боли и признаков скуловых, орбитальных и назо-орбитальных переломов.

Исследование подвижности верхней челюсти яв­ляется необходимым условием диагностики пере­лома. Для этого больного просят открыть рот и, за­фиксировав голову одной рукой, второй захваты­вают верхнюю челюсть и определяют возможность её движений. Если челюсть подвижна, можно лег­ко определить уровень перелома, пальпируя носо-лобное соединение, нижний и латеральный край орбиты. Следует, однако, помнить, что такие пе­реломы не всегда сопровождаются подвижностью челюсти, поскольку могут быть вколоченными или неполными.

Лечение

Хирургическое лечение переломов по Ле Фор зак­лючается в фиксации костных отломков верхней челюсти между собой и к стабильным фрагментам верхней челюсти, восстановлении нарушенного прикуса с его фиксацией.

Первичная стабилизация костных фрагментов обычно дополняется межчелюстной фиксацией. Места переломов средней зоны лица, выявленные при КТ исследовании, сопоставляются, затем ре­конструируются носо-лобное и скуло-верхнечелюстные сочленения посредством внутренней прямой жесткой фиксации титановыми минипластинами и винтами. Такая хирургическая тактика практически исключает или значительно снижает частоту исполь­зования межчелюстной фиксации в послеопераци­онном периоде.

Рис. 16-22. Переломы верхней челюсти по Ле Фор (схема)

При оперативном лечении перелома Ле Фор I вначале производится межчелюстная фиксация, затем обнажается место перелома, сам перелом вправляется с последующей прямой фиксацией титановыми минипластинами и винтами.

При выполнении операции по поводу перелома Ле Фор II вначале также накладывается межчелю­стная фиксация, затем фрагменты перелома соеди­няются между собой проволочными швами и ста­билизируются с помощью прямой фиксации вин­тами и пластинами Дефекты дна орбиты устраня­ются с применением костных аутотрансплантатов или (при условии малых размеров дефекта) аллотрансплантатов. При использовании жёсткой внут­ренней фиксации межчелюстная фиксация в пос­леоперационном периоде снимается. В течение 1-3 месяцев после операции нужно тщательно следить за состоянием прикуса. Больным с межчелюстной фиксацией требуется жидкое питание, а после её снятия питаться следует только мягкой пищей.

Хирургическое лечение переломов Ле Фор III проводится с использованием доступов к перело­мам скуловой кости, назоэтмоидальным перело­мам, переломам дна орбиты и к уровню перелома Ле Фор I. Как и в случае операции по поводу пере­лома Ле Фор II, фрагменты вначале фиксируются проволочными швами, затем стабилизируются с помощью пластин и винтов.

Кроме описанных выше современных оператив­ных методик, используется также метод остеосинтеза верхней челюсти по Адамсу и остеосинтез вер­хней челюсти спицами Киршнера. Преимущества­ми первого из них являются быстрота выполнения, хорошая фиксация, а недостатком - возможность потери костного вещества во время операции или в послеоперационном периоде, а также подтягивание верхней челюсти к костям основания черепа с вы­раженным уменьшением высоты средней зоны лица, что может быть расценено как неприемлемый эсте­тический результат. Вторая методика менее травма­тична, ее рекомендуют при массовом поступлении пострадавших. Её применение позволяет умень­шить подвижность верхней челюсти, не прибегая к операционным разрезам, и препятствует чрезмер­ному подтягиванию верхней челюсти к основанию черепа. В то же время она не может гарантировать выполнение репозиции верхней челюсти в правиль­ном анатомическом положении.

Репозиция и стабилизация переломов верхней челюсти являются одним из противошоковых мероприятий, которое должно быть выполнено в ур-гентном порядке. Противопоказаниями для немед­ленного проведения этих операций являются:

Неконтролируемое повышение внутричереп­ного давления;

Системное кровотечение;

Коагулопатия;

Острый респираторный дистресс-синдром.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев