Все о тюнинге авто

Когнитивно-поведенческая психотерапия. Расстройства питания: как избавиться от анорексии и булимии Нервная анорексия психотерапия

Среди разных методов лечения анорексии психотерапия является основным. Конечно, можно с помощью разных препаратов и процедур устранить негативные последствия заболевания и благодаря диете восстановить вес пациента. Однако если больной не изменит отношения к процессу питания, к себе, собственному весу и фигуре, то положительного результата не будет. После прекращения курса лечения заболевание вернется с большой вероятностью.

При лечении анорексии в основном используется когнитивно-поведенческая психотерапия , которая направлена на осознание пациентом его текущего состояния и определение наиболее значимых целей, среди которых должно быть выздоровление. При анорексии такая терапия призвана изменить пищевое поведение пациента.

Изначально когнитивно-поведенческая психотерапия анорексии была направлена только на то, чтобы восстановить в сознании пациента условный рефлекс: принимать пищу, когда голоден. Обычно такая психотерапия проводилась в условиях стационара. В ходе лечения больной набирал вес, однако после выписки из больницы происходил рецидив, и больной вновь начинал худеть.

Гораздо более эффективной является когнитивно-поведенческая терапия, направленная на коррекцию неправильного представления пациента о собственном весе, теле и фигуре. Возвращение нормальной и здоровой оценки внешнего вида и массы тела приводит к тому, что пациенту становится незачем худеть. Он объективно оценивает свой вес, фигуру, внешний вид, принимает себя таким, какой он есть. В ходе терапии исчезают навязчивые идеи о похудении и страх полноты. Пациент начинает употреблять пищу и постепенно набирает вес, а затем уже при помощи других методов лечения устраняются последствия анорексии. Все это происходит, разумеется, под постоянным контролем врача.

Психотерапия также позволяет избавиться от синдрома «избегания», когда больной намеренно уклоняется от ситуаций, которые считает опасными. Происходит самоизоляция человека, что совершенно не способствует выздоровлению. Психотерапия должна быть направлена не только на устранение симптомов анорексии, но и на возвращение пациента к полноценной жизни: к своим интересам, увлечениям, хобби.

Существенной составляющей психотерапевтических мероприятий при анорексии является семейная психотерапия . Она особенно важна при лечении анорексии у подростков. Семейная психотерапия направлена на коррекцию стереотипов в отношениях между членами семьи. Зачастую причиной развития заболевания у подростка становится поведение родителей: они постоянно недовольны своим ребенком, пытаются навязать ему свое мнение, не уважают его интересы. Подросток начинает смотреть на себя негативно, что и приводит к развитию анорексии. Семейная терапия учит членов семьи с уважением относиться к мнениям друг друга, помогает улучшить атмосферу в семье. Психотерапевт объяснит родителям, как им вести себя с ребенком в ходе реабилитации. Семейная психотерапия может проводиться как при участии всей семьи, так и парами (ребенок и отец, ребенок и мать, только родители).

В числе прочих психотерапевтических методов лечения анорексии применяются также телесно ориентированная терапия и зеркальные ванны . Больной анорексией вместе с психотерапевтом находится в специальном помещении среди зеркал, где он изучает свое обнаженное тело, фиксирует свои ощущения, как эмоциональные, так и телесные. Затем следует обсуждение полученной информации с психотерапевтом. Такая терапия помогает пациенту справиться с негативным отношением к собственному телу.

Стоит отличать психотерапию от консультации по вопросам питания. К сожалению, только знания о правильном питании не помогут избавиться от анорексии, так как проблема лежит гораздо глубже, чем просто нарушения приема пищи. Консультации по вопросам питания могут стать хорошим дополнением к психотерапии.

Несмотря на то, что психотерапия является основным методом лечения анорексии, она все-таки не может проводиться вне общего комплекса лечебных мер. Самый эффективный результат дает : психотерапия, инструментальное и медикаментозное лечение.

В клинике «Психическое здоровье» психотерапия анорексии обычно проводится сессионно, поскольку нескольких сеансов психотерапии недостаточно для полного выздоровления. При этом очень важно, чтобы пациент самостоятельно работал над собой, поэтому психотерапевт может давать пациентам домашние задания. Мы проводим психотерапию при анорексии как амбулаторно, так и в нашем загородном стационаре.

Сегодня я собираюсь рассказать о двух основных типах расстройства питания: анорексии и булимии, о некоторых нюансах их возникновения, о всяких любопытных цифрах, и о том, как можно с ними справиться. Вообще, формирование анорексии и булимии происходит легко. Гораздо труднее и дороже потом от них избавиться . Рассказывать буду вкратце, потому что всё изученное и написанное про эти расстройства невозможно уложить в одну статью. Если вы подозреваете, что у вас расстройство пищевого поведения — то пройдите на симптомы анорексии и булимии.

Сразу хочу сказать для дотошных читателей — и это правильно! — у меня нет ни одного «голословного» утверждения: вся статистика и прочие цифры, использованные в статье, взяты из опубликованной не в интернете литературы, а именно из книг и официальных буклетов, издаваемых уважаемыми институтами. Список использованной литературы прилагается в конце статьи.

Виды расстройств пищевого поведения

Расстройства питания встречаются совершенно разнообразные, по тяжести и сложности, но среди них точно выделяются два типа:

  • нервная булимия
  • нервная анорексия

Совсем по-простому, булимия — это когда у человека т.н. «приступы обжорства», во время которых он съедает ненормально большое количество пищи; а после этого приступа человек вызывает у себя рвоту или использует слабительные, в целях контроля веса и фигуры (хотя и не всегда). Анорексия — это когда человек целенаправленно худеет до истощения и продолжает считать себя «полным», «толстым». Бывает, когда они сочетаются.

Совершенно неправильно считать, что причины данных расстройств — это какая-то избалованность, невоспитанность, слабость воли, «никто им не готовил вкусненького», «вот если бы они хоть раз попробовали настоящую котлету по-киевски…», «надо выкинуть весы, да и всё на этом» и так далее. К огромному сожалению, всё совсем не так просто. Совсем не так .

Считается, что эти расстройства случаются только у женщин. Нет, это тоже не так. Подавляющее большинство страдающих анорексией или булимией — женщины (до 90%). А остальные 10% — это мужчины.

Взгляните на диаграмму: мужчины гораздо более недовольны своей фигурой, чем женщины!

Эксперимент Миннесота

Американские исследователи из университета Миннесоты, США, под руководством диетолога, физиолога Анселя Кейса (Ancel Keys) провели т.н. «Эксперимент голодания Миннесота» , результаты которого перевернули понимание влияния питания на психику человека и на его физическое здоровье. В этом эксперименте участвовали около 40 специально отобранных и протестированных здоровых мужчин в разном возрасте. Эксперимент состоял из 3-х стадий:

  • 3 месяца — нормальное питание и детальный анализ и фиксация всех проявлений, поведения, настроения и т.п.
  • 6 месяцев — питание сокращено наполовину от минимального необходимого для поддержания веса участников. Фиксация всех изменений.
  • 3 месяца — снова нормальное питание.

Эксперимент оказал огромное влияние на всех участников, на изучение диетологии и на психологии пищевого поведения. Имели место как психологические, так и физиологические последствия для участников. Физиологию оставим на следующий раз, сконцентрируемся на психологии.

Хотя и наблюдались существенные различия между индивидуальным опытом участников, в целом, все мужчины-участники эксперимента пережили драматические физические, психологические и социальные изменения – в результате ограничения в пище. И кроме того, для многих из них, негативные последствия продолжались даже после того, как их вес вернулся к исходному, а эсперимент давно закончился .

Одним из наиболее впечатляющих результатов эксперимента «Миннесота» был тот, что у всех участников изменилось отношение к еде . Все отмечали, что им становилось трудно концентрироваться на нормальных вещах, и что они были постоянно обеспокоены мыслями о еде и питании. Еда стала главной, если не основной, темой их бесед, чтения, снов и мечтаний.

Некоторые мужчины начали интересоваться кулинарией, начали собирать рецепты, в то время как другие – проявили интерес к кухонным приспособлениям. Один участник эксперимента как-то поймал себя на том, что он копается в мусорном баке, чтобы найти там что-то для его коллекции кухонных приспособлений. И, хотя бóльшая часть мужчин до эксперимента совершенно не интересовалась кулинарией и гастрономией, после эксперимента 40% из них сообщили, что собираются включить пищу и её приготовление в свои дальнейшие жизненные планы . Некоторые бывшие участники эксперимента впоследствии совершенно изменили свою карьеру: они начали работать в сфере питания.

У большинства наблюдались серьёзные психологические проблемы, в т.ч. . Один из участников, находясь в некоем «неконтролируемом» состоянии, ампутировал себе 3 пальца на руке, причём не мог сказать, сделал он это случайно или преднамеренно. Другие эмоциональные проблемы заключались в повышенной раздражительности, периодических вспышках гнева, резкому повышению . Некоторые начали курить или грызть ногти. Некоторые перестали следить за своей гигиеной. У многих наблюдались проблемы мышления: снизилась концентрация внимания, понимание, способность принимать решения. Все участники, которые раньше тратили на приём пищи минут 15-20, теперь сидели над тарелкой по 1,5-2 часа, пытаясь восполнить недостаток пищи специями, чаем, кофе и … жевательной резинкой.

Почти у всех участников существенно снизился сексуальный интерес , а также начали наблюдаться проблемы с общением . Некоторые начали ограничивать своё общение с другими людьми. Дружба, юмор, планы на жизнь, участие в каких-то группах — всё это отошло на второй план.

У некоторых участников развилось булимическое поведение — «приступы обжорства и очистки», сопровождающиеся очень плохим настроением, тошнотой и негативными эмоциями типа отвращения к себе.

В течение примерно года после окончания эксперимента большинство вернулось к нормальному питанию. Однако некоторые, к сожалению, так и не смогли этого сделать.

И всё это в результате ограничения в пище всего лишь наполовину в течение 6 месяцев . Многие страдающие в настоящее время анорексией и булимией люди могут ограничивать себя более чем наполовину в течение нескольких лет . А вы говорите — «покажи ему котлету и выбрось весы».

Вот, после таких страшностей, переходим к современному положению дел. Больше страшилок не будет, хотя можно очень долго перечислять все возможные последствия как с физической, так и с психологической стороны.

Итак, что такое булимия?

Есть исследования, что от 1% до 4% всех женщин так или иначе столкнутся в своей жизни с булимией или её проявлениями. Булимия — это такое расстройство пищевого поведения, когда сначала приступообразно человек съедает огромное количество пищи, после чего прибегает либо к слабительным средствам, либо вызывает у себя рвоту, в целях контроля своего веса. Изначально, вес у таких людей был либо нормальный, либо слегка повышенный.

Например, в течение приступа булимии (примерно час) женщина, домохозяйка, не имеющая лишнего веса и среднего роста, может съесть:

  • 2 коробки конфет
  • пол-пачки печенья
  • стакан молока
  • двенадцать бутербродов с маслом
  • два банана
  • одно мороженое
  • одна баночка йогурта
  • одна упаковка домашнего сыра

Некоторые профессиональные сферы могут провоцировать человека на развитие булимии или анорексии: балет, бег, фигурное катание, модельный бизнес, гимнастика, бодибилдинг и т.п. То есть такие занятия, в которых успех оценивается за счёт форм тела, фигуры и веса.

По исследованиям, когнитивно-поведенческая терапия является наиболее эффективным способом для избавления от булимии по сравнению с другими психологическими воздействиями, и лучше фармакотерапии (лекарств) — когнитивно-поведенческая терапия снижает до 85% частоту возникновения приступов булимии (у тех, кто прошёл курс терапии). Кроме того, КПТ снижает риск возникновения рецидивов.

Есть протокол 2019-го года под названием . Он подходит только тем, чей ИМТ выше 18 или чуточку ниже. Должен быть очень эффективным, но я пока ничего не могу утверждать — в моём опыте его пока мало для выводов.

Полностью излечиваются 40% пациентов — вообще прекращают переедать и вызывать рвоту. Около 40% пациентов демонстрируют умеренные результаты. Однако в течение 10 лет после окончания лечения, 89% страдавших выздоравливают либо полностью, либо частично (17%) — это связано с отсроченными эффектами терапии, а также с тем, что пациенты начинают применять методы на практике с бóльшим успехом.

В среднем, курс терапии по поводу булимии занимает от 4 до 5 месяцев и включает от 15 до 20 встреч с психотерапевтом.

А CBT-T , упомянутый выше, включает только 10 встреч максимум — при условии, что клиент успешно прошел первые 4, тогда можно продлить дальше. Если не справился — значит, это для него не работает. Риск выше, но и выгод больше, и в плане времени, и в плане денег, и в плане мотивации.

Как проходит при булимии:

  • мониторинг веса;
  • регулирование питания, интервалов и объёмов пищи;
  • введение «запрещённой пищи» в целях предотвращения «приступов обжорства»;
  • обучение определённым способам справляться с проблемами;
  • работа с дисфункциональными убеждениями относительно веса, фигуры, себя и концепции тела;
  • при необходимости, терапия сопутствующих проблем (как правило, );
  • при необходимости, консультации других специалистов: диетолога, психиатра, терапевта и т.п.
  • специальное обучение, направленное на предотвращение рецидивов — поскольку к сожалению, это случается независимо от того, какая терапия была пройдена.

Что такое анорексия?

Анорексия — это заболевание, в результате которого люди становятся крайне истощёнными, и при этом уверены, что у них по-прежнему имеется лишний вес. По оценкам Американской Ассоциации Психиатрии, в среднем от 0,5 до 3,7% всех женщин столкнутся в своей жизни с анорексией. В 90-95% всех случаев анорексии заболевшие — женщины. Как правило, анорексия начинается в подростковом возрасте с того, что девушка, имеющая слегка избыточный или нормальный вес, садится на диету. Анорексия является угрозой жизни и здоровью: до 10% страдающих анорексией, к сожалению, умирают.

Причины анорексии могут быть различны:

  • социальное давление,
  • «стандарты красоты»,
  • семейная обстановка,
  • стрессовые ситуации
  • когнитивные расстройства,
  • биологические факторы (установленный вес, активность гипоталамуса) и др.

Утверждение, что одна лишь диета является причиной возникновения анорексии — неверное: большинство людей, соблюдающих диету, не страдает анорексией. Однако у девочек-подростков, строго ограничивающих себя в питании, вероятность развития подобного расстройства в течение года строгой диеты увеличивается в 18 раз. В США проводилось исследование, которое показало, что анорексия — это заболевание «белых» женщин, у афроамериканок существенно другие «идеалы женской красоты» и существенно выше удовлетворённость своим внешним видом.

По крайней мере половина страдающих анорексией придерживается модели поведения «ограничение потребления продуктов», то есть у них имеется чёткий список продуктов, которые они не употребляют: закуски, сладости, гарниры, мучное, и т.д.

Главная цель страдающих анорексией — похудеть. Но при этом в её основе всегда лежит страх: поддаться желанию есть, стать тучным, потерять контроль над весом. При этом, будучи уже объективно истощёнными, лишая свой организм поступления важных питательных веществ, эти люди, к сожалению, продолжают следовать своей диете, всё больше и больше становясь озабоченными вопросом питания.

У страдающих анорексией имеются различные психологические проблемы. Часто анорексия сопровождается депрессией, заниженной самооценкой, мысли и оценки себя не соответствуют действительности. Также страдающие расстройством питания неточно воспринимают внутренние сигналы своего организма: будучи обеспокоены или расстроены, люди с анорексией или булимией зачастую ошибочно думают, что голодны — и реагируют так, как обычно они реагируют на голод — то есть, начинают есть. Взгляните на результаты этого любопытного исследования, проведённого в 90-х годах в США:

(Rebert, Stanton & Schwartz, 1991)

Когда люди едят неполноценную пищу? Очевидно, что когда им плохо. Люди, испытывающие положительные эмоции, чаще едят нормальную еду.

Наряду с поведенческой терапией должна проводиться индивидуальная психотерапия. В литературе описан широкий спектр психотерапевтических методов - от психоаналитических до когнитивно-поведенческой терапии. В старшем подростковом возрасте особенно показана психодинамическая терапия, которая ставит в центр терапевтических бесед актуальные конфликты этого периода жизни, рассматриваемые с позиций биографии и семейной истории пациентки.

Цель терапии чаще всего - устранить чувство собственной неполноценности пациентки, повысить самооценку, научить обсуждать возникающие в семье конфликты. Дальнейшими проблемами могут быть проработка повышенного стремления к достижениям, приводящая к ограничениям в иных, не связанных с достижением успеха областях, к неспособности рассматривать отношения иначе, чем с точки зрения соперничества, и к выраженным перфекциоиистским установкам, оттесняющим все другие сферы жизни. Наблюдаются разного рода выраженные страхи, относящиеся к сексуальной сфере, а также трудности в принятии женской роли.

Чувство собственной неспособности и недостаточности приводит к тому, что автономия и идентичность могут быть выражены лишь с помощью ригидности и контроля за собственным телом. В процессе психодинамически ориентированной терапии пытаются совместно с пациенткой понять путь возникновения болезненных представлений, проанализировать их функцию в клинике заболевания и разработать альтернативный образ мышления и поведения. Следует учитывать, что способность к ретроспективному наблюдению вначале ограничена особенностями подросткового периода.

Терапия безусловно должна быть сосредоточена на актуальных проблемах пациентки; точкой приложения является не «взгляд в зеркало прошлого», а скорее преодоление трудностей и открытие перед пациенткой реальных путей дальнейшего развития.

Когнитивные модели психотерапии нервной анорексии

Часто в процессе развития возникают резко выраженные, с трудом корригируемые дисфункциональные мысли и убеждения, требующие целенаправленного воздействия. Когнитивные методы психотерапии оправдали себя при выраженных тенденциях к хроническому течению болезни; однако они применимы и при кратковременной терапии.

В центре когнитивной терапии находится воздействие на дисфункциональные идеи, касающиеся внешности, питания и веса. Ее методы подходят также для лечения заниженной самооценки, чувства неполноценности, а также дефицитарного восприятия себя (Steinhausen).

С точки зрения поведенческого анализа симптомы анорексии поддерживаются и усиливаются когнитивными механизмами: снижение веса в результате голодания означает когнитивное закрепление этого поведения, так как убеждает пациентку в эффективности своего поведения и в собственной самостоятельности и компетентности. Вопрос одной из пациенток: «Что же мне останется, если я откажусь от голодания?» - ставит эту проблему в центр внимания. Важная точка приложения терапии - нарушенная самоконцепция страдающих анорексией. Избыток негативных установок на уровне эмоций, представлений о самих себе и о собственных возможностях встречается регулярно и также как и при депрессиях вполне поддается воздействию когнитивной терапии (Beck).

Когнитивная терапия в данном случае преследует следующие цели (Steinhausen): пациентка должна научиться регистрировать свои собственные мысли и сделать более четким их восприятие. Она должна осознавать соотношения между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления.

Поясняющий пример психотерапии нервной анорексии

Многие пациентки с анорексией говорят: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее». Это утверждение проверяется в терапевтической беседе. Ставятся такие вопросы.
Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?
Идет ли при этом речь о линейной зависимости - чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?
Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?
Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей одновременно о худощавом телосложении?

Такая беседа заставляет пациентку задуматься о проблеме идеала худобы, о правильном восприятии своего тела, о женской роли и значении физической привлекательности.

Меры, касающиеся семьи при нервной анорексии

Воздействия на семью и окружение относятся к стандартному репертуару методик, используемых при лечении почти каждой пациентки с нервной анорексией. Конечно, объяснение этой болезни исключительно как симптома облигатной семейной дисфункции оказалось недостаточным (Vandereycken, Kog, Vandereycken). Мероприятия, направленные на пациентку, по времени и по содержанию должны быть согласованы с вмешательствами, направленными на семью и окружение. Представление о процессе терапии дает рисунок.

Параллельно с диагностикой, ориентированной на пациентку, с самого начала проводится одновременно семейная диагностика . Основой для дальнейшей работы, ориентированной на семью, служит подробное информирование родителей относительно сущности заболевания и запланированных этапов терапии, как это представлено на рисунке. Дальнейшая семейная терапия имеет два основных аспекта: в первую очередь применяются структурированные психообразовательные методики с акцентом на обращении членов семьи друг с другом и с пациенткой. Здесь точкой приложения и предметом обсуждения становятся сведения о семье, полученные во время этой фазы стационарного лечения.

Эта терапевтическая фаза переходит в семейную терапию, «ориентированную на отношения ». Ее задача - выяснение конфликтов между пациенткой и родителями. Здесь могут быть использованы данные, полученные при индивидуальной терапии. Таким образом, индивидуальная и семейная терапия тесно связаны друг с другом. В фазе амбулаторного наблюдения такая динамика терапии сохраняется, т. е. по возможности проводится один сеанс разговорной психотерапии в неделю, одна семейная сессия в месяц.

Имеется очень мало контролируемых исследований , эмпирически доказывающих эффективность семейной терапии при нервной анорексии. Рассел с соавт. (Russell et al.) отмечают, что семейная терапия особенно действенна при лечении юных пациенток, у которых заболевание еще не перешло в хроническую форму. Семейная терапия как единственный метод лечения показана лишь молодым пациенткам, заболевшим сравнительно недавно. Предпосылки для этого - отсутствие тяжелых семейных аномалий и настрой родителей на сотрудничество в процессе лечения (Hall).

Однако подключение семьи - даже если семейная терапия не избрана в качестве главного метода - обязательно при лечении каждой больной с анорексией и имеет столь же большое значение, как и воздействия, ориентированные на пациента. Методы, ориентированные на семью, при лечении анорексии содержат элементы консультирования, структурирования среды и выяснения отношений между членами семьи.

Первый опыт применения поведенческой терапии основывался на теоретических положениях И. П. Павлова (классическое обусловливание ) и Скиннера (Skinner В. F.), (оперантное обусловливание ).

По мере того как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объясняло сложный процесс социализации и научения. Интерес к самоконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии приблизил «средовой детерминизм » (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к реципрокному детерминизму (личность - не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения » в 1961 г. Бандурой (Bandura А.) и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe J.) как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к подобным специфическим направлениям терапии, как скрытое моделирование (Cautela J., 1971), тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента.

Принципы когнитивно-поведенческой психотерапии

  1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени развитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. В отличие от пациентов, имеющих диагноз 1-й оси, у лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.
  2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап метода. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
  3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
  4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.
  5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства и их следствия - с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг пациента, вместо того чтобы опираться на когнитивные показатели.
  6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Ряд авторов говорят, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема - когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность. В этом отношении когнитивно-поведенческая психотерапия работает в конструктивистском ключе.
  7. Лечение активно вовлекает пациента и семью. Единицей анализа в когнитивно-поведенческой психотерапии в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того, когнитивно-поведенческая психотерапия также заинтересовалась тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, т. е. методика психотерапии структурирована.
  8. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения ) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

Моделирование поведения - метод, легкоприменимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, которые не хотели бы именоваться «пациентами». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

Когнитивно-поведенческая психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии . Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что нарушения эмоций и поведения нередко зависят от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниций» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Тревога может быть нормальным и адаптивным ответом на множество ситуаций. Способность распознавать угрожающие события и избегать их является необходимым компонентом поведения. Некоторые страхи исчезают без всякого вмешательства, но длительно существующие фобии могут оцениваться как патологический ответ. Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с псевдовосприятием окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе. Депрессивные пациенты оценивают себя как менее способных, чем здоровые лица, в связи с такими когнитивными ошибками, как «селективная выборка», «сверхобобщение», «принцип все или ничего», минимизация позитивных событий.

Поведенческая психотерапия служит средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах и по необходимости дополняется фармакотерапией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторами.

Следующие поведенческие лечебные цели осуществляются у пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами: полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы; устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недостаток уверенности), а также - нарушений контактов по горизонтали или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого микросоциального окружения; устранение вторичных проявлений болезни, таких как социальная изоляция, школьная дезадаптация.

Когнитивно-поведенческая психотерапия при нервной анорексии преследует следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели. Краткосрочные цели : восстановление преморбидного веса тела как необходимого условия для психотерапевтической работы, а также восстановление нормального пищевого поведения. Долгосрочные цели : создание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение диеты), обновление поведенческого репертуара, постепенно заменяющего анорексическое поведение; лечение фобии или страха потери контроля над весом, нарушений схемы тела, заключающееся в способности и потребности распознавать собственное тело; устранение неуверенности и беспомощности в контактах, в отношении полоролевой идентичности, а также проблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого. Это ключевые задачи психотерапии, которые приводят не только к изменениям веса (симптомоцентрированный уровень), но и к разрешению психологических проблем (личностно-центрированнный уровень). Распространен следующий алгоритм психотерапевтических мероприятий: когнитивно-ориентированная поведенческая психотерапия вначале в индивидуальной форме. Она состоит из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, подписания контрактов по восстановлению веса, прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона. Затем пациент включается в групповую психотерапию. Практикуется интенсивная поддерживающая психотерапия. Параллельно с этим проводится системная семейная психотерапия.

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). При проведении психотерапии определяется распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса пациента. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Негативные последствия аддиктивного поведения - более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций. Для включения такого пациента в лечебную программу необходимо найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Объем психотерапевтических вмешательств зависит от развития социальных навыков, степени выраженности когнитивных искажений и когнитивного дефицита.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом :

  1. проведение функционального поведенческого анализа;
  2. изменение представлений о себе;
  3. коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;
  4. развитие компетентности в социальном функционировании.

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения. При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем:
1) описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференцировка;
2) отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту;
3) выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение;
4) наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) малоприменимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков;
5) оценить количественные и качественные последствия поведения.

Другим вариантом функционального поведенческого анализа является составление мультимодального профиля (Лазарус (Lazarus А. А.)) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по 7 направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих врачей-психотерапевтов методам когнитивно-поведенческой психотерапии. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы (см. Мультимодальная психотерапия Лазаруса).

В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания пациента реалистичными? Не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение пациента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию, из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач когнитивно-поведенческая психотерапия - установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашались вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего. Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели:

  1. она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения;
  2. взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем, если он пытается контролировать пациента;
  3. договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.

Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения » - определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению учитываются следующие принципы: совместное определение целей и задач психотерапии. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу», а не «Я хотел бы»; составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов; проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует «повестка дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии. При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.

В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени ». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта пациента с последнего занятия. Она включает обратную связь психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня». По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии.

Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать. Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией. Одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники - изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то задача выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Современная когнитивно-поведенческая психотерапия, подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими. В последние годы она абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники этого направления в психотерапии.